环杓关节脱位.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,环杓关节的相关解剖,杓状软骨,，,又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。,三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。,底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭。,环杓关节,由,环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成,。,功能,-,通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节,。,解剖特点,-,关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。,*王彬全.耳鼻咽喉头颈应用解剖学M.北京：人民卫生出版社，2003：73-74.,环杓关节脱位,首先由Kerman(1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。,国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万。,引起环杓关节脱位的原因,经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。,患者因素,操作因素,侵入性操作因素,其他,患者因素,清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位；,颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；,年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；,疾病引起环杓关节韧带退行性变；,终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。,操作因素,左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔；,向前脱位，镜片置入过深；喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。,向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。,与麻醉医生,缺乏操作经验、技术不熟练,有关,！,操作因素,插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴；,清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管；,插管失误以及助手在胸部或喉体按压；,管芯使用不当；,在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。,气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出造成杓状软骨,向后、外移位,。,插管和拔管均有可能造成脱位！,侵入性操作,胃管置入及留置,急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。,胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。,胃镜置入,TEE超声探头置入,其他,特殊插管用具McCoy喉镜(特喉)，镜片前端可以弯起使会厌翘起，很适合于插管困难的患者，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。,外伤，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压，发病率在急诊室为31/22900。,临床表现及诊断,临床表现：,声嘶咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声,脱位的分类,解剖位置：左、右脱位,脱位方向：前、后脱位；,脱位程度：,环杓关节全脱位 arytenoid dislocation,半脱位 arytenoid subluxation,诊断方法,CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜,喉肌电图,动态频闪喉镜,多层螺旋CT,动态频闪喉镜，特异性诊断,环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。,喉返神经则相反。,鉴 别 诊 断,与,喉返神经麻痹,(recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)区分。多见于PDA患儿。,喉肌电图,是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。,高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称，也有助于确诊AS，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。,动态频闪喉镜,下，观察声带有无振动。,环杓关节运动障碍者，声带振动存在，RLNP则消失。,AS并有以下特点，无声带“冲撞症”(jostle sing),在RLNP时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。,治 疗,环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术,时机：,一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。,效果：,取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经23次，且需要患者密切配合,。,局麻下拨动紧密复位,向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；,向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。,若发声良好或较术前明显改善,患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。,一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。,全麻下复位,以支撑喉镜暴露披裂和声门。,判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。,调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。,若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。,肉毒杆菌毒素注射，,选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置,仅适用于前中杓状软骨脱位,为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉。,在手法复位后，将肉毒杆菌毒素7 5注射于复位侧甲杓肌和侧环甲肌内。,Teflon注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。,手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。,声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。,抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。,依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。,预 防,熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况；,选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；,麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；,正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；,注意适时适当调节患者体位；避免过度后仰；,禁忌不适当的喉外施压。,选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合。,伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物者，应详细询问病史。,对气管插管过程困难的患者，术后要严密随访，及时发现环杓关节脱位情况，尽早治疗。,对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤维支气管镜指引下插管。,谢 谢！,