甲状腺功能减退诊治指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,推荐分级,推荐级别,证据级别,A,强力推荐,循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊,B,推荐,循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊,C,推荐,基于专家的意见,D,反对推荐,基于专家的意见,E,反对推荐,循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利,F,强力反对推荐,循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利,I,不做推荐或不做常规推荐,推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢,减低综合征。,甲状腺功能减退症定义,定 义,甲状腺功能减退症分类,临床甲减,(overt hypothyroidism),亚临床甲减,(subclinical hypothyroidism),分 类,推荐级别,推荐内容,C,根据,TSH,水平，将亚临床甲减分为两类：,轻度亚临床甲减,(TSH,10 mU/L),重度亚临床甲减,(TSH 10mU/L),甲状腺功能减退症病因,甲状腺功能减退症,病因,原发性甲减,占全部甲减的约,99%,，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢,I,治疗,三大原因占,90%,以上,中枢性甲减或 继发性甲减,由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减,消耗性甲减,因为,D3,代偿性活性增加而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减,甲状腺激素抵抗综合征,分为全身,型、选择性垂体型和选择型外,周,型,由于,甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减,131,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,甲减的症状,症状,早期：,可以没有特异症状,典型：,畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、,关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、,不孕,两大特点,以,代谢率减低,和,交感神经兴奋性下降,为主,甲减的体征,典型体征,表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和,(,或,),眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、,手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。,其他,少数病例出现胫前黏液性水肿；,本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭；,重症患者可以发生黏液性水肿昏迷；,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,TT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果,增高,妊娠,雌激素,口服避孕药,新生儿,病毒性肝炎,遗传性,TBG,增加,吩噻嗪、三苯氧胺等,家族性白蛋白异常升高,减低,睾酮,同化类固醇,皮质类固醇,苯妥英钠,阿斯匹灵及其衍生物,遗传性,TBG,减少,生长激素、利福平等,影响,TT4,、,TT3,的因素,血清中,98%,的,rT3,与血清甲状腺素结合球蛋白,(TBG),结合，故凡,影响,TBG,的,因素均可影响,rT3,的浓度,在通常情况下，,rT3,的浓度与,TT3,和,TT4,的变化平行,增高,重度营养不良,各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征,(ESS),丙硫氧嘧啶,糖皮质激素,普萘洛尔,胺碘酮等药物,碘造影剂,影响反,T3(rT3),的因素,血清促甲状腺激素,(TSH),测定,血清,TSH,是,筛查甲状腺功能异常、原发性甲,减甲状腺激素,替代,治疗监测的,主要方法,TSH,每天都会在均值的,50%,左右波动，一天中同一时段连续采集血样，,TSH,的变异率达,40%,TSH,最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清,TSH,水平在正常范围的,40%50%,波动时并不能反映甲状腺功能的变化,影响,TSH,的非甲状腺因素,急性疾病,会导致血清,TSH,受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，,TSH,水平可低于,0.1 mIU/L,，且,FT4,低于正常,非甲状腺疾病的 恢复期,TSH,可升高到正常水平以上，但通常低于,20mIU/L,妊娠,在妊娠早期，由于,HCG,对甲状腺的刺激作用，血清,TSH,会明显下降，在妊娠中期,TSH,恢复到正常水平,口服贝沙罗汀,(Bexatotene),几乎均可导致永久性中枢性甲减,神经性厌食症,TSH,、,FT4,的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者,由于分泌无生物活性的,TSH,异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减,TSH,会轻度的升高，通常不会高于,6,或,7 mIU/L,甲状腺激素抵抗,甲状腺激素及,TSH,均升高,甲状腺过氧化物酶抗体,(TPOAb),、甲状腺球蛋白抗体,(TgAb),是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎,(,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等,),的主要指标，一般认为,TPOAb,的意义较为肯定,TPOAb,阳性伴血清,TSH,水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤,TPOAb,阳性与甲减有明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度,TPOAb,水平有助于预测向临床甲减的进展,TgAb,在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如,TPOAb,，在,TSH,升高而,TPOAb,阴性者应该检测,TgAb,TPOAb,和,TgAb,TPOAb,TgAb,其他检测指标,轻、中度正细胞正色素性贫血,血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高,血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显,血同型半胱氨酸增高,严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与,TRH,分泌增加有关,甲减的诊断,推荐级别,推荐内容,A,血清TSH和游离,T4(,FT4,),、总,T4(,TT4,),是诊断原发性甲减的第一线指标,甲减的诊断流程图,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,原发性甲减的治疗目标及时长,治疗目标,推荐级别,推荐内容,A,甲减的症状和体征消失，,TSH,、,TT4,、,FT4,值维持在正常范围,治疗时长,一般需要终生替代,有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道,甲减的治疗药物,治疗药物,推荐级别,推荐内容,A,左甲状腺素,(L-T4),是本病的主要替代治疗药物,E,干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含,T3,量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物,F,L-T3,不推荐作为甲减的首选或单独使用,I,不推荐常规使用 LT4/LT3 联合用药治疗甲减,L-T4,的治疗方案,推荐级别,推荐内容,A,甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的 病情、年龄、体重,要个体化,A,甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化,L-T4,的治疗方案,50,岁患者服用,L-T4,前要常规检查心脏功能状态，一般从每日,25 50,g,开始，每天,1,次口服,，逐渐增量，每次增加,25,g,，每间隔,4 6,周测定血清,TSH,及,FT4,，根据,TSH,及,FT4,水平调整,L-T4,剂量，直至达到治疗目标,患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,成年甲减患者的,LT4,替代剂量为每日,50 200,g,，平均每日,125,g,，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重,1.6 1.8,g,儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重,2.0,g,老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重,1.0,g,妊娠时的替代剂量需要增加,30%50%,甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重,2.2,g,，以抑制,TSH,到防止肿瘤复发需要的水平,治疗监测指标,推荐级别,推荐内容,B,补充甲状腺激素，重新建立下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的平衡一般需要,4 6,周的时间，在治疗初期，每间隔,4 6,周测定血清,TSH,及,FT4,，根据,TSH,及,FT4,水平调整,LT4,剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每,6 12,个月复查,1,次上述指标,L-T4,的服用方法,晨起空腹服药,1,次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用,从吸收最好到最差排序是早餐前,60,分钟、睡前、早餐前,30,分钟、餐时,推荐级别,推荐内容,A,L-T4,与其他药物的服用间隔应当在,4,小时以上,影响,T4,的吸收和代谢因素,肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、,氯喹等,影响,T4,吸收的因素,加速,L-T4,清除的药物,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常病态综合征,甲状腺激素抵抗综合征,亚临床甲减诊断与分类,其中轻度亚临床甲减占,90%,推荐级别,推荐内容,A,亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，需,2 3,个月重复测定,TSH,及,FT4,、,TT4,水平，,TSH,升高且,FT4,、,TT4,正常，方可诊断亚临床甲减,推荐级别,推荐内容,C,根据,TSH,水平,亚临床甲减可分为两类,:,轻度亚临床甲,(TSH10mIU/L),和重度亚临床甲减,(TSH,逸,10mIU/L),亚临床甲减的诊断,亚临床甲减的分类,排除其他原因引起的血清,TSH,增高,TSH,测定干扰：被检者存在抗,TSH,自身抗体,甲状腺功能正常病态综合征的恢复期,20%,的中枢性甲减患者表现为轻度,TSH,增高,(5 10 mIU/L),肾功能不全,糖皮质激素缺乏可以导致轻度,TSH,增高,生理适应：暴露于寒冷,9,个月，血清,TSH,升高,30%50%,亚临床甲减的治疗,70,岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议,老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗,老年轻度亚临床甲减患者，由于缺乏大规模的多中心前瞻性研究，其临床获益,存在不确定性，因此建议密切随访观察，治疗应谨慎选择,推荐级别,推荐内容,B,重度亚临床甲减,(TSH,10mIU/L),患者，建议给予,L-T4,替代治疗,C,轻度亚临床甲减,(TSH,妊娠期参考值上限，且,FT4,妊娠期参考值上限，且,FT4,在正常范围,推荐级别,推荐内容,A,根据妊娠特异性,TSH,和,FT4,参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减,妊娠期甲减的治疗,治疗的剂量要根据,TSH,水平决定,:,TSH,妊娠特异参考值上限，,L-T4,的起始剂量每天,50,g,TSH8.0 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,75,g,TSH10 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,100,g,推荐级别,推荐内容,A,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发 育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗,A,L-T4,是治疗妊娠期甲减的首选药物,A,妊娠期诊断的临床甲减应立即,L-T4,足量 治疗,TSH,尽快达标,B,既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用,L-T4,治疗，调整,L-T4,剂量，使,TSH,在正常范围，最好,TSH,正常参考范围上限，不考虑,TPOAb,是否阳性，应开始使用,L-T4,治疗,妊娠期甲减治疗监测,产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用,L-T4,，根据一般人群,TSH,和,FT4,参考范围调整,L-T4,剂量,推荐级别,推荐内容,B,血清,TSH,和,FT4/TT4,应在妊娠前半期每,4,周监测一次,TSH,平稳可以延长至每,6,周一次,B,临床甲减患者产后,L-T4,剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用,L-T4,，均需在产后,6,周复查甲状腺功能及抗体各项指标,黏液性水肿昏迷,黏液性水肿昏迷,是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发,临床表现,为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等,本病预后差，病死率达到,20%,黏液性水肿昏迷治疗,可以予,L-T3 5,20,g,负荷剂量静脉注射，随后维持剂量为每,8,小时静脉注射,2.5 10,g,，对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的,剂量。,推荐级别,推荐内容,A,黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高,应积极救治。除了给予,L-T4,之外，有条件时还要静脉注射,L-T3,黏液性水肿昏迷治疗,去除或治疗诱因,：感染诱因占,35%,补充甲状腺激素,：开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗，先静脉注射,L-T4 200 400,g,作为负荷剂量，继之每天静脉注射,L-T4 1.6,g/kg,，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药,如果没有,L-T4,注射剂，可将,L-T4,片剂磨碎后胃管鼻饲,保温,：避免使用电热毯因其可以导致血管扩张，血容量不足,补充糖皮质激素,：静脉滴注氢化可的松每天,200 400 mg,对症治疗及其他支持疗法,：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施,中枢性甲减,中枢性甲减,定义,由于垂体,TSH,或者下丘脑,TRH,合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少,实验室检测,TSH,减低、,TT4,减低；但约,20%,的患者基础血清,TSH,浓度也可以正常或者轻度升高,治疗,L-T4,替代,治疗,中枢性甲减,推荐级别,推荐内容,A,不能把,TSH,作为监测指标，而是把血清,TT4,、,FT4,达到正常范围作为治疗的目标,如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减,鉴别要点,中枢性甲减原发性甲减,结果解读,第一步：,基础,TSH,或轻度,可鉴别,无法鉴别,第二步：,TRH,刺激试验,典型的下丘脑性甲减：,TRH,刺激后的,TSH,分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的,6090,分钟），并持续高分泌状态至,120,分钟,垂体性甲减：,TRH,刺激后的,TSH,反应迟钝，出现低平曲线（增高小于,2,倍或者增加,4.0mIU/L,）,正常,可鉴别,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),本病,病因,主要是位于,3,号染色体的编码甲状腺激素受体,链,(TR,),基因发生突变，导致,T3,与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低,本病有,3,个亚型,全身型甲状腺激素抵抗综合征,(generalized resistance to,thyroid hormones,，,GRTH),垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective pituitary resistance to thyroid hormones,，,PRTH),外周选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective peripheral resistance to thyroid hormones,，,perRTH),甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),推荐级别,推荐内容,B,当血清,T4,、,T3,水平升高,但是,TSH,不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),要注意鉴别诊断,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),治疗,推荐级别,推荐内容,B,伴有甲减症状的,RTH,可选择,TH,治疗,对伴有甲亢症状的,RTH,可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),治疗,无甲状腺机能异常临床表现者,一般不需要治疗,甲状腺功能减退的,RTH,患者,需予以甲状腺激素治疗，从小剂量开始，逐渐递增。,有效剂量因人而异，使,TSH,控制在正常范围并使机体尽可能达到正常的代谢状态,当有甲状腺毒症临床表现时,可对其行,TSH,抑制治疗，但慎用抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术等抗甲状腺治疗,较有效的治疗是三碘甲腺乙酸,(TRIAC),，,受体阻滞剂可用于对症治疗,多巴胺能药物、生长抑素类似物和糖皮质激素，此类药物也能抑制垂体分泌,TSH,，降低,TH,和甲状腺肿大，改善症状,甲状腺功能正常病态综合征,(ESS),ESS,ESS,定义,由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应,ESS,发生机制,是,I,型脱碘酶活性抑制，,III,型脱碘酶活性增强,ESS,实验室检查,血清,FT3,、,TT3,减低，,rT3,增高；,TT4,正常或者轻度增高，,TSH,正常,ESS,治疗,甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗,(,推荐级别,:E),病例一,49,岁女性，糖尿病,3,年，因血糖控制不佳、视物模糊,1,个月入院。闭经,4,年。无甲状腺疾病史和家族史。,查体：,H 1.60m,，,BW 70kg,，,P 64,次,/,分，甲状腺未触及。,检查：,TSH 4.65 mIU/L (0.35-4.94,mIU/L),FT4 6.43 pmol/L (9.01-19.05,pmol/L),FT3 2.79,pmol/L (2.63-5.70 pmol/L),TPOAb 3.11,(0-5.61 IU/mL),TgAb 1.26,(0-4.11 IU/mL),甲状腺超声：甲状腺体积正常，其内回声均匀，未见结节,病人甲状腺疾病的诊断是什么？,原发性甲减？,继发性甲减？,病例二,检查：,TSH 6.12 mIU/L,FT4 26.93 pmol/LFT3 6.85,pmol/L,TPOAb 1000,IU/mL,TgAb 365,IU/mL,TRAb 1.08 (0-1.75IU/L),甲状腺超声：甲状腺增大，内部回声不均，左叶结节最大,2.1X1.6 cm,2,，右叶结节 最大,1.4X0.8 cm,2,，边界清晰，内部可见液性暗区。,ECT,：甲状腺摄碘浓淡不均,复查：,TSH 6.26 mIU/L,，,FT4 27.33 pmol/L,FT3 6.90,pmol/L,自身免疫甲状腺病,多结节性甲状腺肿,诊 断,FT3/FT4,升高的鉴别诊断,TSH,不适当分泌增多症,垂体,TSH,瘤,甲状腺激素抵抗综合征,垂体,MRI,：微腺瘤,奥曲肽抑制试验：阳性,溴隐亭抑制试验：阳性,诊断什么？,诊断：,TSH,不适当分泌综合症,垂体,TSH,瘤可能性大,治疗：病人不同意手术、放射治疗,内科保守治疗：生长抑素或溴隐亭,THANK YOU!,