神经内分泌肿瘤(1)PPT.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,神经内分泌肿瘤(1),pNENs,流行病学（国外数据）,美国,SEER,数据库：,过去,30,年，,NENs,发病率的上升幅度达,500%,NENs,发病率约为,5.25/10,万，其中,GEP-NENs,占,65%,75%,GEP-NENs,是仅次于结直肠癌的胃肠道第二位肿瘤,日本的资料：,pNENs,的发病率为,2.23/100,000/,年,其中无功能,pNENs,占全部,NENs,的,47%,定义,神经内分泌肿瘤（,NETs,）是起源于广义的神经内分泌细胞的恶性肿瘤，有共同的神经内分泌标志。,原发于胃肠道的神经内分泌肿瘤（,NETs,）起源于胚肠神经内分泌细胞的一组异质性肿瘤组成。,所有的神经内分泌肿瘤都有恶性潜能。,临床表现,NENs,的症状和体征不典型，临床表现多样，因此经常延误诊断,大多数的,NENs,确诊时已经出现局部扩散和（或）远处转移，失去了根治性手术机会,pNENs,分为功能性和无功能性两大类,功能性,pNENs,胰岛素瘤,胃泌素瘤（卓艾综合征，,Zollinger-Ellison syndrome,ZES,）,罕见的功能性,pNENs,（,rare functional p-NENs,，,RFT,）,无功能性,pNENs,pNENs,概况及常见病种的临床表现,肿瘤类型,所占比例,(%),分泌激素,恶性肿瘤所占,比例,(%),主要症状,功能性,pNENs,常见,胰岛素瘤,20-30,胰岛素,70,糖尿病、胆石症、腹泻,ACTH,瘤,少见,ACTH,95,库欣综合征,VIP,瘤,2-4,VIP,40-70,腹泻、低钾血症、脱水,无功能,pNENs,10-50,40-70,肿块压迫引起的相关症状,注,：,GERD,：,gastroesophageal reflux disease,；,ACTH,：,adrenocorticotropic hormone;VIP,：,vasoactive intestinal peptide,；卓艾综合征，,Zollinger-Ellison syndrome,ZES,降钙素基因相关肽,(CGRP),血管活性肠肽瘤（,VIP,瘤,),生化指标,5-,羟吲哚乙酸（,5-HIAA,）,5-,羟吲哚乙酸（,5-HIAA,）,嗜铬粒蛋白,A,（,CgA),甲状旁腺素相关肽（,PTHrP,）,CgA,的诊断意义,9,升高最常见于以下患者,:,胃泌素瘤,(100%),胃,NEN(,类型,I,II,和,III;95%),回肠,NEN(80%),非功能性,pNEN(70%),1,Modlin IM et al,.J Clin Gastroenterol,2006;40:572-582,2,Modlin IM et al.,Lancet Onco,l 2008;9:6172,血浆最大,CgA,浓度的正常值上限,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1,10,100,1000,敏感度,(%),多发性内分泌肿瘤,-1,型,(,非胃肠胰,NEN,）,副神经节瘤,MTC,MCC,功能性胰腺,NEN,非功能性胰腺,NEN,肺,NEN,回肠,NEN,多发性内分泌肿瘤,-1,型,(,胃肠胰,NEN,),多发性内分泌肿瘤,-1,型,(,促胃液素瘤,),胃,NETIII,型,胃,NETII,型,胃,NET1,型,嗜铬细胞瘤,嗜铬粒蛋白,A(chromogranin A,，,CgA),意义：,诊断,:,通过,CgA,诊断,NEN,的敏感性和特异性可达,70%,100%,预后,:CgA,升高提示预后较差,评估疗效,:,在治疗过程中监测血,CgA,动态变化更有意义,局限：,生长抑素类似物（,somatostatin analogue,，,SSA,）治疗、使用,PPI,、肾功能或肝功能衰竭、慢性胃炎患者的,CgA,水平有假性升高的现象,NEC,患者的血,CgA,往往是阴性的，此时可通过,NSE,协助诊断及随访,影像学检查,影像检查常用于,GEP-NENs,的初始诊断和后期的病情监测。,初始的目的包括鉴别原发肿瘤、评估疾病的范围和制定治疗计划。,后期的影像检查目的主要是手术后、或治疗后疾病稳定期的监测，或评估治疗后的疗效。,CTCT,是诊断,GEP-NENs,最常用的影像学检查方法，在显示原发肿瘤、淋巴结转移及腹腔脏器侵犯方面优势明显。研究发现多层螺旋,CT,（,MDCT,）增强扫描检出胰腺,NENs,的灵敏度高达,94.4%,，联合超声内镜的检查灵敏度可达,100%,。,MRI,MRI,对于胰腺和肝脏等固定脏器,NENs,的检测率分别为,74%,94%,和,82%,95%,，均优于,CT,。,MRI,有助于,CT,较难定性的肝脏转移性,NENs,定性诊断。,MRI,受运动伪影的影响对胃肠,NENs,检测率低于,CT,，但对于位置较固定的直肠,NENs,，则可很好地显示病变对周围组织的侵犯情况。,PET,正电子发射计算机断层（,PET,）功能显像是一种基于肿瘤代谢活性的影像学技术，常常采用多种放射性底物进行检测。在我国最常用的是,18F-FDG PET,，但大多数,GEP-NENs,分化良好且生长缓慢，它们的糖代谢水平通常很低，因而,18F-FDG PET,难以显示，但对于快速生长或侵袭性强的,GEP-NENs,，,PET,能显示较高的,FDG,摄取，且,FDG,摄取越高、预后越差。,SSRS,检查广泛播散的转移性,NENs,的最敏感的成像方法是,SSRS,。,SSRS,基础是,GEP-NENs,肿瘤细胞表面高表达生长抑素受体（,SSTRs,），放射性核素标记的生长抑素类似物可特异地结合,SSTRs,从而使肿瘤成像。,目前,SSRS,检出原发肿瘤的灵敏度为,61%,96%,，将,SSRS,与,PET/CT,、,SPECT/CT,等核素显像技术结合，其灵敏度和特异性可进一步提高。,分类和分级,“中国共识,(2013,版,)”,仍推荐使用,2010,年,WHO,消化系统肿瘤分类标准，即将,GEPNEN,根据分化程度分为：,(1),高分化的,NET,；,(2),低分化的,NEC,；,(3)MANEC,；,(4),部位特异性和功能性,NEN,：包括产,5,羟色胺,NET,，产胃泌素,NET,，节细胞副神经节瘤、产胰高血糖素样肽和产,PP,PYY NET,，产生长抑素,NET,，胃泌素瘤、胰高血糖素瘤胰岛素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤等,NET,。,NET,的组织学分类,1,分化与分级,有丝分裂 计数*,Ki-67,指数,(%),传统分类,ENETS/WHO,分类,2,Moran et al,3,分化好,低度,(G1),20,20,小细胞癌,NEC,G3,小细胞,NEC,G3,小细胞,大细胞,NEC,NEC,G3,大细胞,NEC,G3,大细胞,1.Kulke MH,et al.J Clin Oncol 2011;29:93443;2.WHO Classification of Tumours;,of the Digestive System,4,th,ed.,2010;3.Moran CA,et al.Am J Clin Pathol 2009;131:20621,*Per 10 high-power fields,Cellular proliferation marker,Applies only to intermediate-grade NET of the lung,混合性腺神经内分泌癌,混合性腺神经内分泌癌,(mixed adenoneuroendocrine,carcinoma,，,MANEC),是指同时具有腺管形成的经典型腺癌和神经内分泌肿瘤形态特点的上皮性肿瘤，每种成分至少各占肿瘤的,30,，均为恶性，应当分别进行组织学分级。,少数情况下，可以是鳞状细胞癌和神经内分泌肿瘤的混合。,若经典型腺癌中免疫组织化学染色显示散在的、神经内分泌标记阳性的细胞，不符合,MANEC,的诊断标准，也不建议使用“腺癌伴神经内分泌分化”的诊断名称，以免给临床医师带来概念上的混淆和治疗上的疑惑。,2010,年第,4,版,世界卫生组织,(WHO),消化系统肿瘤分类,治疗,NETs,药物治疗进展,IMG_1478,1979,1986,1989,1995,1996,2000,2002,2003,2009,2012,2011,2009,2005,2004,1998,1988,1983,干扰素,奥曲肽,帕瑞肽,NCI NET,共识,依维莫司,舒尼替尼,Octreotide,Ga-肽,PET,11F-FDG PET,CE,WHO,分类,WHO,分类,NETs FNA,In,SRS,血,CgA,CgA IHC,NET,分期,事件,1979-2012,诊断时间线,治疗时间线,长效奥曲肽,NETs,的分子路径,Capdevila J,Diez Miranda I,Obiols G,Tabernero J.Ann Oncol 2011;22:2379,SSA,舒尼替尼,依维莫司,K,+,Ca,+,JAK-2,腺苷酸环化酶,AKT,磷脂酶,C,STAT,mTOR,PTEN,PI3K,C-SRC,RAS,BRAF,MAPK,SSR15,免疫反应,增殖,血管生成,激素分泌,VEGFR 13,PDGFR,KIT,RET,治疗,谢谢！,