亚低温脑保护课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,亚低温,&,脑保护,重症医学科,主任医师,低温的分类,超深低温,深低温,中低温,轻低温,4,o,C-16,o,C,17,o,C-28,o,C,28,o,C-32,o,C,33,o,C-35,o,C,As the body temperature falls below 32,there is an increased risk of infection.,Most clinical trials have suggested that,3235,may be effective and not cause,major complications.,Hypothermia on admission in patients with severe,brain injury.,J Neurotrauma,2002;19:293301,.,亚低温,亚低温脑保护的发展历史,1941,年美国,Fay,首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤对临床总体预后的改变不显著,1996,年德国,Metz,用亚低温治疗,10,例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高,.,1993,年美国,Mariou,和,Clifton,用亚,低温治疗重型颅脑损伤,，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降,心肺复苏后亚低温治疗,欧洲关于心肺复苏后亚低温治疗的多中心随机对照临床研究：,随机将,27,3,例心脏骤停（室颤或无脉性室速）复苏后患者随机分组为亚低温（,136,例）和常温治疗组（,137,例）,实施亚低温方法：目标温度,32,-34,，持续,24,h,研究目的：六个月内比较两组患者的死亡率及神经系统预后,Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest.,N Engl J Med,2002;346:549556,心肺复苏后亚低温治疗,After 6 months:75 of the 136,(55%),in,hypothermia,group had better favorable neurologic outcome than,normothermia,group,(39%),；,death:,（,55%,）,VS,（,41%,）,心肺复苏后亚低温治疗,心肺复苏后亚低温治疗,创伤性颅脑损伤的亚低温治疗,Prolonged therapeutic hypothermia,after traumatic brain injury in adults.JAMA 2003;289:29922999.,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults.,JAMA.,2003;289:29922999,.,脑水肿的亚低温治疗,围产期窒息的亚低温治疗,Therapeutichypothermiafollowingperinatalas phyxia.,Arch Dis,.2006;91:127-131,.,亚低温脑保护的并发症,亚低温治疗过程中可能产生一些并发症,主要包括,:,肌肉颤抖,免疫功能低下,呼吸道感染,心律失常：心动过缓、室早、室颤,凝血功能障碍：低凝和出血倾向,电解质紊乱：高钠、低钾、低镁、低磷、低钙,亚低温脑保护的作用机制,Kees H Polderman.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries.,Lancet,2008;371:1955-69,亚低温脑保护的作用机制,降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低,1,中枢氧代谢率降低,5%,左右,。,保护血脑屏障，减轻脑水肿；,抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；,减少,Ca,2,的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；,抑制氧自由基的产生；,亚低温脑保护的作用机制,增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，,促进其结构和功能修复；,促进既早基因,IG3,的表达；,抑制神经元凋亡；,抗凝作用；,减少大脑热岛效应；,抑制免疫反应及各种促炎反应；,减少线粒体功能不全改善能量平衡；,亚低温治疗持续时间,Clifton,等研究发现等研究认为短期亚低温治疗（,24-48h,）对成人创伤性颅脑损伤患者无明显疗效,Adelson,等研究发现短期亚低温治疗（,24-48h,）易引起颅内压反跳，其颅内压甚至比常温组还要高,Ji-Yao Jiang,等研究发现长期亚低温治疗（,5 d,）比短期亚低温治疗（,2 d,）更能有效控制颅内压反跳,亚低温治疗持续时间,Ji-Yao Jiang,等对创伤性颅脑损伤患者长期与短期亚低温治疗的比较研究：,将,215,例严重创伤性颅脑损伤患者随机分为短期亚低温治疗组（,107,例）和长期亚低温治疗组（,108,例）,研究方法：创伤后,4h,内实施亚低温治疗，短期亚低温组持续,2 0.6d,，长期亚低温治疗组持续,5 1.3d,研究目的：比较两组患者复温后颅内压反跳情况，,6,个月后,GCS,评分情况及并发症发生情况,亚低温治疗持续时间,复温方法,过快地复温对机体有害,推荐缓慢地复温,防止出现反弹性高温等一系列并发症加重脑损害,目前多数学者主张停止亚低温治疗后大约每,4-6 h,复温,1,，在,12-24 h,以上使体温恢复至,36.5-37.5,。复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致的颅内压增高,低温制冷方法,比,1,2,血管内降温,体表降温,体表制冷方法,体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位,优点：简单易行,缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳,体表降温设备,亚低温治疗仪,主机,制冷系统，温度控制系统和水循环控制系统,外设附件,水毯，连接管，体,温传感器,血管内降温设备,盐水流入端口,流回设备,Temperature Pro Icy Catheter,与目标温度一致,快速降温,缓慢，可控复温阶段,血管内降温,血管内降温过程与理想的亚低温治疗完全相似！,体表降温与血管内降温比较,血管内降温,表面降温,结果：,与表面降温组相比，血管内降温组：,降温迅速,在温度维持阶段，温度波动小,(0.1),复温更加迅速,全身亚低温的局限性,目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限于全身亚低温治疗（指通过各种降温手段使患者机体各部分均达到目标亚低温）。,全身亚低温存在一系列问题：,达到目标亚低温所需时间相对要长。,对大脑局部温度的监测存在困难。,易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律失常，凝血功能障碍等并发症。,基于全身亚低温的一系列局限性,有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略,局部亚低温的意义,Wang H,等人用冰帽对急性脑卒中患者进行局部降温治疗，结果发现使用局部亚低温治疗时肌肉颤动等并发症发生率低，预后较全身亚低温好,Kenneth R,等人以“猪”为实验对象进行侵入性亚低温脑保护研究。他们将特制的线圈放置在硬脑膜上，这种线圈能通过电脑控制进行冰盐水循环从而降低脑局部温度。结果发现该方法达到目标体温时间短，温度的监测与控制良好，肌肉颤动等并发症的发生率低,尽管大量的实验研究已经证实亚低温治疗对于脑保护具有非常重要的积极意义,近年来亦有学者通过多中心对照研究发现亚低温治疗对于脑保护没有明显作用,Clifton GL,等人通过研究发现亚低温治疗不但对于脑保护没有明显影响，而且对大于,45,岁的患者有可能产生不利影响,亚低温脑保护的负面观点,亚低温脑保护的负面观点,GUY L,等人将,392,例闭合性颅脑损伤后昏迷患者分成亚低温治疗组（,n=199,例）和常温组（,n=193,例）,亚低温治疗组在创伤后,6,小时内开始实施亚低温（,33,），亚低温治疗持续时间为,48h,6,个月后两组之间进行比较,Lackofeffectofinduction of hypothermiaafteracute brain injury.,N Engl J Med,.,2001;344(8):556-63.,亚低温脑保护的负面观点,亚低温脑保护的负面观点,Alderson P,等通过对,1094,例颅脑损伤患者进行,Meta-anylsis,（来自,14,项临床随机对照研究结果）最后得出：,没有证据证明亚低温对于颅脑损伤的治疗有积极作用,亚低温治疗会增加颅脑损伤患者肺部感染等并发症的发生机率,Therapeutic hypothermia for head injury.Cochrane,Database Syst Rev,.2004.18;(4):1-22.,由美国神经外科协会（,AANS,）等多组织联合制定的,严重创伤性颅脑损伤治疗指南,指出：,亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结果是有好处的,亚低温治疗持续时间超过,48h,能减少创伤性颅脑损伤患者的死亡率,研究认为亚低温治疗对脑保护没有作用，可能是因为样本量小及低温持续时间不够等,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.,J Neurotrauma,.2007;24(1):21-25,.,指南肯定亚低温脑保护,亚低温脑保护存在的问题,虽然目前学者普遍认为亚低温治疗对于脑功能保护有着十分重要的积极意义，但是关于亚低温治疗的最佳时机、最佳温度、持续时间和复温速度尚缺乏大规模多中心临床随机对照研究,如何保证取得亚低温治疗最佳疗效的同时，最大限度地避免不良反应发生,亚低温脑保护治疗的细胞及分子生物学机制仍有待进一步研究,Thank You!,