静脉输液的评估.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,住院病人,90,门诊病人,50,几乎横跨所有的临床科室，在我国,85%,的护士用于输液时间,75%,静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗,输液时间,已占到住院,治疗时间的,70,静脉输液治疗,临床护士每天要进行,大量的静脉输液工作,静脉输液治疗,鱼骨图原理,鱼骨图（石川图）：是一种发现问题“根本原因”的方法，又称之为“因果图鱼骨图：指一个问题的结果,(,特性,),受到一些原因,(,要因,),的影响时,将这些原因,(,要因,),加以整理,成为有相互关系而且有条理的图形,这个图形称为特性要因图。,类型,整理问题型鱼骨图,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,原因型鱼骨图,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写,对策型鱼骨图,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写,鱼骨图原理,方法,4M1E,法找出大原因,:,Man,Machine,Material,Method,Environment,人、方法、环境、材料、还有设备啦,5W1H,之思维模式找出中小原因,:,(What,Where,When,Who,Why,How),创造性思考法,:,希望点例举法、缺点列举法、特性列案法。,“Brain Storming”,严禁批评、自由奔放。,鱼骨图原理,1,治 疗 方 案 评 估,目的,药物,特性,速度,疗程,静脉输液的目的,纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。,补充血容量、维持血压及微循环的灌注量,静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病,营养治疗。,注入造影剂，用于诊断性检查,药物的特性,药物的半衰期 一般用t1/2表示）,血药浓度,PH,渗透压,输液的“,6”,度,输液的酸碱度(PH值),滴注速度,输液温度,稀释浓度,输液的浓度梯度(渗透压),光度(是否要避光),输液的酸碱度(PH值),PH,值的定义,pH,即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义,上溶液酸碱程度的衡量标准。,数学上定义,pH,为氢离子浓度的常用对数负值，即：,pH=-lgH+.,液体的属性,pH,值,正常血液,酸中毒,碱中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,死亡,死亡,-,pH,是药物配伍禁忌的一个主要诱因,-,药物沉淀物的生成,pH,值,机密 仅供内部发行,pH,值,部分药物,PH,值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理,pH,血液,PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,血液,pH,值为,7.35-7.45,pH,7.0,为酸性，,9.0,为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,.,pH 8.0,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH,值,输液器：每分钟滴数,=,溶液总量,点滴系数,/,要求输,液时间,60,。,输液泵：,决定输液速度的因素,病人方面的因素,年龄,疾病,体表面积,病人的耐受能力,输注液体的影响,性质：,浓度：,效价：,指导输液速度的参考指标,中心静脉压（）,动脉血压（）,尿量,心率,输液温度,输液最理想的药液温度为,34,输液的浓度梯度(渗透压),概念,液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力,。,医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量,升,-1,，用,mOsmL-1,表示。,溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度,渗透压和细胞的体积,渗透压,是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：,正常血浆的渗透压约为,280320,mmol/L,低渗溶液,340mOsm/L,吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损,-,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,渗透压,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,3%,氯化钠,1030,TPN 1400,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,3,g,羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化,3,g,羧噻吩青霉素 加入,溶 液 溶液量（,ml),渗透压(,mOsm/L),5%,GS 50,558,0.9%,Nacl 50,730,无菌注射用水 10 298,1,g,先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化,1,g,先锋霉素五号,加入,溶 液 溶液量（,ml),渗透压(,mOsm/L),无菌注射用水 10 340,0.9%,Nacl 10,600,0.9%,Nacl 20,426,0.9%,Nacl 50 344,0.9%,Nacl 100 317,5%,GS 50 321,药物,PH/,渗透压,-,与静脉输液的关系,当你把,KCL140mEq/L,加入5%,GNS500ml,中为病人输液时，你是否了解：,该药的,PH,是4.5和渗透压是642,mOsm/L,它会引起化学性静脉炎？,刺激性,一些药物本身的,PH,值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）,外周小静脉,（血流：,1ml/,分）,60,滴,/,分,80,滴,/,分300,毫升,/,时,（,5ml/,分）,500,毫升,/,时,（,8.3ml/,分）,液流,血流,（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力,下降,/,甚至为零,化学性静脉炎,渗出,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法,等,渗溶液240-340,mosm/L,渗透压的最大值,500mosm/L,正常,PH,5,或9,PH,的最大值,10%葡萄糖,非刺激性,刺激性药物,非发疱剂,发疱剂,病人情况的评估,病人情况,关注患者差异,患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性,心理因素,活动状态,皮肤条件,病程及配合情况等,实施个体化静脉输液护理病人状况考虑,疾病状态评估,心脏疾病,/,水肿 糖尿病 肿瘤,-,静脉不明显 神经系统 化疗,刺激性心血管药物 高危感染 白血球记数减少,体液过剩,免疫抑制 脱水 乳癌术后,感染机率增加 血容量减少 循环受阻,肾透析 肥胖 疤痕静脉,血透搭桥 静脉过深或过浅 硬、滚动,3.,穿刺部位的评估,Okay,whos,it gonna be?.,这次该选哪一只呢,？,静脉解剖生理与输液治疗的关系,静脉壁解剖,静脉特点,穿刺点的选择,外膜层,中膜层,内膜层,静脉瓣,静脉的解剖,静脉解剖,外膜（,1,）,解剖：,最外的一层,弹性纤维及疏松组织,支持和保护作用,包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖,外膜（2,）,IV,相关因素：,穿透这一层时有突破感“,POP”-,对静脉的损伤,IV,相关因素：,脆性大，失去弹性,(,老龄,),的静脉会影响穿刺成功率,止血带的应用,不可扎得过紧，并及早松开止血带,也可用血压袖带作止血带,弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,滴速不宜过快,外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,静脉解剖,外膜（,3,）,解剖：,静脉的中层,较厚，是静脉的主要组成部分,致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经,维持静脉壁的张力,有收缩与舒张的功能,穿刺时感觉疼痛,静脉解剖,中膜（,1,）,IV,相关因素：,外界温度的变化、激动、物理刺激,(,如输注冷液体,),会导致痉挛,热敷,可使静脉舒张,增加血流流速,止血带结扎过长,静脉过度膨胀,静脉挛缩，扎止血带时间应,颈内,CCVAPICC,穿刺感染危险性评估,:,多腔导管,单腔导管,病人的免疫力,皮肤完整性,穿刺点等,临床评估:,注：静脉状况,表示外周静脉状况,良好,表示外周静脉无法,穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4week,s,10%GS,TPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600,mOsm/L,刺激药物,化疗药物,400-600,mOsm/L,400,mOsm/L,治疗方案,算渗透压值,查,药物手册,若多组药物参,考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内,CCVA,Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV,2.,穿刺感染危险性评估,多腔导管,单腔导管,CCVATunneledPICC/MidlinePortIV,3.,免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具,穿刺频率,治疗方案的改变,多路液体,单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费,护理及日常维护费用,并发症（可能）导致的费用,5.,执行穿刺者评估,执行穿刺者自身准备,6.,皮肤准备,各种穿刺的皮肤消毒范围,头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：55cm。,静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：88cm。,PICC穿刺的皮肤消毒范围是：1010cm。,常用消毒剂,碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效,碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。,酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。,洗必泰十五秒起效,止血带的,应用,穿刺时无痛技术,穿刺进针角度与方法,穿刺时易见回血技术,7.,静脉输液穿刺,止血带的应用,扎止血带时，保证血管充盈最佳,让病人手臂下垂,止血带的位置,绷扎位置距穿刺点,10,15cm,，松紧合适,时间在,40,120s,内,压力,10.7,16.0kPa,扎,2,根止血带,穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距,15cm,适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人,表,1,未清洗消毒的止血带细菌培养结果,止血带在不同情况下细菌监测结果,科 别 内一 内二 内三 外科 妇科 儿科,平均菌,300,280,340,250,320,260,落数,表,2,清洗消毒的止血带细菌培养结果,科 别 内一 内二 内三 外科 妇科 儿科,平均菌 无 无 无 无 无 无,落数,穿刺时无痛技术,手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三角形区域,手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧,合适针头,一般儿童选用,4.5,5.5,号，成人,7,8,号,大角度进针（,60左右）,穿刺后逆时针翻转针,180,至对侧固定,药物：利多卡因、肾上腺素,婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖,儿童给予心理护理,穿刺时无痛技术,穿刺进针角度与方法,逆心性穿刺法,病人手背自然放松的穿刺法,病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状,40,60,进针角度大、压强大、速度快，表皮受损范围小,直接刺入血管的进针方法,尽量减少针头进入血管的长度,穿刺时易见回血技术,调节器高调法,将调节器置于紧贴莫菲滴管下端,输液瓶挂于较低位,增大输液管内负压法,静脉输液常见护理问题,穿刺失败,渗出,/,外渗,导管堵塞,静脉炎,8.,穿刺后护理,8.,穿刺后护理,导管堵塞的护理措施,采用正确的冲管、封管技术,高度责任心经常观察穿刺部位皮肤和静脉的变化,留置时间,7296,小时,生理盐水用量,:,成人用量：,20ml,儿童用量：,6ml,特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,输液器挤压封管法,调节器调至最大,头皮针向外拔出,2/3,茂菲滴管上端反折并用力挤压茂菲滴管,液体迅速进入血管约,3,5ml,延长管上的小夹子靠近,Y,接口端夹上,拔出头皮针,注射器直接封管法,封 管 法,科学封管维护,临床应采用脉冲冲管,(,定期冲管,),、正压封管技术,用等渗盐水封管时，间隔,8,小时封管一次,用稀释肝素液（,10-100U,），持续抗凝,12,小时,封管液用量建议：,套管针需用25ml,中心静脉导管,/PICC,，使用,10ml,以上注射器用量为（导管容积,+,外接器具容积）,2,不强行冲洗导管,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。,何时更换：,每,7,天一次,肝素帽可能发生损坏时,每次经由肝素帽取过血后,不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,目的：预防感染,频率：,穿刺后第一个,24,小时更换一次,每,7,天一次,敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,静脉输液并发症的相关因素,病人因素,-不可变因素,静脉状况,皮肤状况,疾病状况,免疫状况,已往输液史,并发症,-可变因素,穿刺失败,静脉炎,渗出/组织坏死,堵塞,医护人员因素,-可变因素,知识,评估技巧,穿刺技术,产品应用,机械步骤程序化操作,医嘱,考虑,治疗方案,效果,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,穿刺点选择,皮肤准备,实施穿刺,减少并发症,延长留置,标准化规程,改善应用,降低成本,谢谢聆听！,