病毒性心肌炎版-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性心肌炎,掌握,病毒性心肌炎的定义与临床表现,熟悉,病毒性心肌炎的病因与发病机制,了解,病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点,教学目标,流行病学,年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和,40,岁以下的成年人居多。性别：男性多发,时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋）,地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行,定 义 与 分 类,心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。分为感染性和非感染性两大类,病毒性心肌炎（,Viral Moycarditis.VMC,）是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型,分 类,按范围分：局限性或弥漫性,按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病变。一般急性期定为三个月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期,按病因分：感染性和非感染性,感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等,非感染性包括过敏、变态反应、理化因素或药物,心肌细胞坏死、变性和肿胀,可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润,累及,瓣膜时可见赘生物,附壁血栓和心包积液,病理,可无明显症状，或轻微的全身症状和心脏症状，也有心功能不全、心脏扩大、严重心律失常、休克，甚至猝死,病毒感染史：,13,周前有发热、流涕、腹泻等前驱症状,可能上呼吸道感染样症状很轻微而被忽略，或仅轻度疲乏感,某些病人在其他病毒感染,(,如肝炎、腮腺炎等,),之后发病,症状：,全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛,心脏：头晕、气促、乏力、心悸、胸闷痛,少数严重病人可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀,临床症状及体征,体征：,心脏增大：轻者无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大,心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性早搏最常见,心音变化：第一心音减弱或分裂，出现房性、室性奔马律,若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音,合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等,病情严重者可出现心源性休克的体征。,轻型或一过性心肌受累型,此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或,1-3,周因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速,ST-T,改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常,心尖部,S1,低钝，无心脏扩大、心衰或阿斯综合征，超声心动图、,X,线胸片均正常,经卧床休息及适当治疗,1-3,个月后可完全恢复,不留后遗症,亚临床型,感染后一般无自觉症状,体检发现心电图轻度,ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性早搏,1-2,个月这些改变自行好转,临床表现分型,隐匿进展型,此型表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,急性重症型,病毒感染后,1-2,周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡,猝死型,此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位,突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎,诊断标准,-,主要参考条件,1.,发病同时或病毒感染后,1-3,周内出现心脏功能异常表现。出现临床表现及体征,2.,上呼吸道感染或感冒后,13,周内心电图异常,各种心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动,心肌缺血改变：同时伴有,2,个以上导联,ST,段呈水平或斜型下降,0.05mv,，或多个导联,ST,段异常抬高或异常,Q,波,3.,心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白,I,或肌钙蛋白,T,或,CK,MB,增高,4.,病毒学诊断依据,单份血清病毒中和抗体滴度大于,1,：,640,、或第二份血清中同型病毒中和抗体,(,如柯萨奇,B,病毒中和抗体,),滴度较第一份血清升高,4,倍,(2,份血清应相隔,2,周以上,),为阳性,单份血清病毒中和抗体滴度大于,320,为可疑阳性,5.,心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。,为有创检查，主用于病情危重、治疗反应差、病因不明者,病毒性心肌炎病变可为局灶性，取材误差可出现阴性结果,1.,超声心动图检查,:,病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等,或有少量心包积液,一般,1-2,周可吸收,最快,3-9,天可吸收,2.X,线胸片,:,病情严重者在急性期可有肺淤血,心脏扩大,LV,扩大或,LV,、,RV,均扩大,心胸比增大,经治疗一般,3-7,天恢复正常,3.,血液动力学检查,:,危重者,PCWP(,轻,),COLVDE,压升高,RAP,及,PAP,可轻度增加,见于左心功能不全者,诊断标准,-,次要参考条件,4.,影像学在病毒性心肌炎的诊断,:,(1),同位素心肌扫描,:,对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查,(2),磁共振,(MRB),不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等，也,可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低，,阳性率为,70%,诊断：如同时具备主要条件,2,项或次要条件,2,项加主要条件,1,项也可诊断，,确诊的主要依据是,心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查,鉴别诊断：急性病毒性心肌炎诊断时,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、,受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等,治 疗,一般治疗,急性期卧床休息，避免剧烈运动，补充营养,卧床休息：可减轻心脏负荷，急性期的重要治疗措施,严重心律失常、心衰卧床休息,1,个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息,2,周，,3,月内不参加体力活动,进食易消化及富含维生素尤其是维生素,C,和高质量蛋白质的食物。,加强对住院病人护理,抗病毒制剂,利巴韦林：早期治疗能抑制病毒复制,减轻急性期心肌损害,提高存活率,干扰素：可抑制病毒复制，抑制病毒,mRNA,与宿主细胞核蛋白体的结合,同时可抑制抗心肌抗体的产生，减轻炎症反应和心肌损害。,100,300,万,U/d,，,im,，,2w/,疗程,病毒唑：能抑制病毒复制，纠正免疫失控,黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统,糖皮质激素,激素可使严重心衰好转,高度房室传导阻滞减轻,机制：抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用,但是激素又可抑制干扰素合成,在疾病早期,利于病毒繁殖,致病情加重，尚有争议,不常规用于早期心肌炎,用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、,AV-B,、室速,丙种球蛋白,中和病毒抗原,抑制病毒的复制,调节免疫反应,减轻心肌炎症反应,保护心肌细胞,大剂量通过抗病毒抗体和抗炎症作用减轻心脏损害,抑制淋巴细胞浸润，减少炎性细胞因子释放，抑制心肌坏死,但也有临床研究静脉丙种球蛋白未表现出明显获益,细胞因子,早期应用细胞因子可降低感染动物病死率，减轻心肌损害，从而有效改善预后。,其他药物,辅酶,Q,10,和大剂量,Vit,C,：,改善心肌缺氧，清除氧自由基，营养心肌,辅酶,Q,10,对生物膜具有保护和稳定作用,大剂量,Vit,C,可保护心肌细胞,增加心肌收缩力,增加心排血量,降低毛细血管的通透性,减低心肌细胞的水肿,改善微循环,两者有协同作用,极化液,(GIK),：通过抑制循环中游离脂肪酸水平和心肌对游离脂肪酸的摄取实现其对心肌的保护作用,并发症及处理,心律失常：激素、抗心律失常药物或临时起搏器,缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素,C,，多数患者在,4,周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。,快速性心律失常：,阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用,阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器,心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、,ACEI,、,受体阻滞剂,基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的,2/3,。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂,心源性休克：地塞米松每次,0.5,1.0mg/kg,，静脉注射。大剂量维生素,C,每次,2,5g,静脉注射，每,2,6,小时一次，病情好转后改为每日,1,2,次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能,急性肾衰竭：维持机体的水、电解质和酸碱平衡，必要时血液净化治疗,治疗新进展,基因治疗,近年来,RNA,干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，,利用,RNA,干扰技术针对病毒复制的相关基因进行靶向治疗,干细胞治疗（,间充质干细胞,）,具有免疫调节作用,具有抗凋亡的作用,主动脉内球囊反搏,-IABP,适应证,:,重症心肌炎伴左室泵衰竭、心源性休克,增加冠状动脉血流和终末器官灌注，增加心排血量,降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量,20%,30%,辅助心脏泵的作用，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能,体外循环膜肺支持疗法,-,ECMO,一种持续体外生命支持疗法,可较长时间全部或部分代替心肺功能,，,为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间,原理：将体内血液经管道引流至储血罐,，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排出,CO2,再通过另一路管道回输体内,左心辅助装置,当心脏对极量的药物无反应时，应及时进行心室辅助装置辅助循环，应用越早，心功能完全恢复的可能性越大。,辅助装置作为心脏移植的替代方法,大多良好，多数能完全愈合,极少数重症患者预后差，因心力衰竭、心源性休克、严重心律失常死亡,部分患者经过数周至数月后病情可趋稳定，但可能留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，经久不愈，形成慢性心肌炎,柯萨奇,B,组病毒反复持续感染，,10,演变为扩张性心肌病,预后,