女性生殖系统—妇科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,女性生殖系统炎症,生殖道生理防御机制,阴道生态平衡,在维持阴道生态平衡中，,乳杆菌,、雌激素及阴道pH起重要作用。生理情况下，,雌激素,使阴道上皮增生变厚，并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境,抑制其他病原体生长，称为,阴道自净作用,。,阴道炎症,临床表现：阴道分泌物增多，外阴瘙痒,阴道毛滴虫,前鞭毛,毛基体,核,轴柱,波动膜,基染色杆,例题：,女，30岁,，,白带增多伴腥臭味1个月,妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色。镜检发现线索细胞，考虑,：,A.滴虫阴道炎,B.念珠菌阴道炎,C.细菌性阴道病,D.支原体性阴道炎,E.衣原体性阴道炎,正确答案,：,C,宫颈炎症,病因,宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。宫颈炎分为急性和慢性两种。,临床诊断,急性宫颈炎临床表现为,阴道分泌物增多,，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。合并泌尿系感染时，可有尿急、尿频、尿痛等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物流出，宫颈触痛，触之易出血。,慢性宫颈炎临床症状不明显，妇科检查可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。,处理,急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。,慢性宫颈炎以物理治疗为主。,对宫颈息肉应行息肉摘除术，并送病理检查。宫颈腺囊肿一般无需处理，如囊肿大或合并感染可采用物理治疗或用LEEP治疗。单纯宫颈肥大一般不需处理。,盆腔炎症,发病诱因,1.性活动与年龄：多发生在性活跃期妇女,2.下生殖道感染,3.,宫腔内手术操作后感染,4.性卫生不良,5.邻近器官炎症直接蔓延,6.盆腔炎症再次急性发作,病理,1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎,2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿,3.急性盆腔腹膜炎,4.急性盆腔结缔组织炎：以宫旁结缔组织炎最常见。,临床表现,常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。,可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。,诊断,根据病史、症状和体征可作出初步临床诊断,处理,盆腔炎性疾病主要以抗生素药物治疗为主，必要时手术治疗。,1.抗生素的治疗原则经验性、广谱、及时及个体化。,2.支持疗法,3.手术治疗主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。,例题,：女，28岁。放置宫内节育器后3天，下腹痛、发热、阴道分泌物增多2天。查体：T 39.6，P 110次/分，心肺（-）。妇科检查宫颈充血，举痛（+），子宫及双附件区压痛（+），右侧为重。,1.首先考虑的诊断是,A.卵巢黄体破裂,B.卵巢囊肿蒂扭转,C.急性盆腔炎,D.急性阑尾炎,E.急性胃肠炎,正确答案,：,C,2.诊断本病无价值的辅助检查是,A.B型超声检查,B.尿hCG检测,C.血常规,D.宫颈分泌物培养+药敏,E.C反应蛋白,正确答案,：,B,3.正确的处理是,A.平卧位,B.取出节育器后抗菌药物治疗,C.等待宫颈分泌物细菌培养结果后处理,D.广谱抗菌药物治疗,E.剖腹探查,正确答案,：,B,女性生殖器官肿瘤,宫 颈 癌,宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。,宫颈癌多与,人乳头瘤病毒（HPV）16、18等亚型,感染有关。,危险因素：早婚、早育、,多产、密产,组织发生,宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为,宫颈癌好发部位,。,宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过,鳞状上皮化生,和,鳞状上皮化,逐渐转化为鳞状上皮。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需,510年,左右的时间。,病理,（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）,CIN1病变局限于上皮层的下13,;,CIN2病变局限于上皮层的下23,;,CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。原位癌又称上皮内癌，,基底膜完整,，无间质浸润。,（2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态。,鳞状细胞癌,：约占80%90%。,微小浸润癌,:,癌灶突破基膜，浸润间质，深度5mm、宽度7mm,转移途径,1.,直接蔓延,:,最常见,2.淋巴转移宫颈癌的淋巴结转移分为两级,一级组：包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂总、髂内、髂外淋巴结；,二级组：,包括腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结,。,3.血行转移,:,肝,是血行转移的最常见部位。,宫颈癌的临床分期（FIG0，2009年）,临床表现,1症状：,1）阴道流血：患者常表现为,接触性出血,2）阴道分泌物增多：白色或血性,3）晚期症状：消瘦、发热、全身衰竭,2体征：可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。,诊断,根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查阴道镜检查病理学检查。,1宫颈刮片细胞学检查,宫颈癌筛查方法,2阴道镜检查,3宫颈及宫颈管活组织检查,确诊宫颈癌的方法,4宫颈锥形切除术,5.碘试验,治疗,1.宫颈上皮内瘤变（CIN）,（1）CIN1：定期随访观察，亦可物理治疗。,（2）CIN2-3：,年轻需要生育者可行宫颈锥切术，或宫颈电热圈切除术（LEEP），应严密定期复查。,年龄较大、无生育要求的可行全子宫切除术,。,宫颈锥切术是妇产科切除子宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。,宫颈浸润癌,应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。,（1）A1期：对有生育要求者可行宫颈锥形切除术。年龄较大、无生育要求的可行全子宫切除术。,（2）A2期：,（3）B1期、A期,（4）B2期、A期,可采用,广泛性,子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。,（5）B期、期、A期：应采用根治性放疗或化疗。,广泛性子宫切除术,手术范围,1.高位结扎骨盆漏斗韧带,2.沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带,3.切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上,4.切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上,手术步骤,1.切口下腹正中直切口,2.探查自上而下探查腹腔和盆腔情况,3.处理骨盆漏斗韧,带,4.处理宫骶韧带,5.切开输尿管隧道,6.切除主韧带,7.切除阴道旁组织及阴道,8.缝合阴道残端,9.关腹,改良,广泛性子宫切除术,切断圆韧带、卵巢动静脉及骶韧带后，接着切断子宫动静脉及主韧带，然后打开输尿管隧道（输尿管行经盆腔的结缔组织间隙中,形成输尿管隧道），最后广泛切除子宫，与传统的手术相比，减少了打开输尿管隧道手术难度及损失，由于先切断了主韧带及子宫动脉，阻断了输尿管隧道的血液供应，分离及打开隧道时，出血明显减少，术中视野较为清晰，缩短了手术时间。,次子宫切除术；切除宫体，保留宫颈及其他内生殖器。,全子宫切除术；切除宫颈、宫体。保留其他内生殖器,。,预防,随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识和应用HPV预防性疫苗等。,预后及随访,1.预后影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移等。,2.随访宫颈癌患者一出院后,定期随访,。随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。,例题,：女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常。,1.为明确诊断，首先检查项目应是：,A.分段诊刮,B.宫腔镜检查,C.腹腔镜检查,D.宫颈椎切术,E.宫颈多点活检,正确答案,：,E,2.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为,：,A.CIN1,B.CIN2,C.CIN3,D.慢性宫颈炎,E.宫颈癌,正确答案,：,C,3.此例的合适治疗为,：,A.局部用药3个月后复查,B.激光治疗3个月后复查,C.随诊,D.行全子宫切除术,E.局部用药+口服消炎药,正确,答案：,D,子宫肌瘤,子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。,分类,:根据子宫肌瘤的生长部位分为,1肌壁间肌瘤,最常见,2浆膜下肌瘤,3黏膜下肌瘤,病理,1.巨检肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。肌瘤呈灰白色，质地硬，,清楚界限,，,切面呈旋涡状,。,2.,镜检,：,平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，一般无核分裂象。,变性,肌瘤失去原有的典型结构1.,玻璃样（透明）变:最常见,2.囊性变,3.,红色变,：一般多见于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速增大，患者主诉急性腹痛、发热。肌瘤剖面呈红色，腥臭；镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞。,4.脂肪变 5.钙化 6.肉瘤变,临床表现,1症状,多数患者无症状，子宫肌瘤的临床症状,取决于肌瘤的部位,。,（1）,月经改变,：是子宫肌瘤最常见的症状。主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。,（2）下腹部包块,（3）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带,（4）疼痛,2体征,体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块，妇科检查时可见子宫增大。,诊断,1通常根据病史、症状和体格检查容易作出初步诊断。,2辅助检查,1）,B型超声,：可较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数目。,2）MRI,3）宫腔镜检查,4）诊断性刮宫,鉴别诊断,子宫肌瘤应与以下疾病相鉴别，包括妊娠子宫、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、子宫畸形、子宫肥大症、卵巢肿瘤和盆腔炎性包块等。,治疗,药物治疗,：雄激素，丙酸睾酮肌肉注射，每月总剂量不超过300mg，以防止发生男性化。,手术治疗（,记忆要点：大+并发症,）,1.子宫大于妊娠子宫10周大小,2.症状明显、继发贫血 3.出现压迫症状,4.反复流产和不孕 5.发生肌瘤蒂扭转,手术方式：肌瘤切除术、全子宫切除术,子宫肌瘤合并妊娠,1.肌瘤对妊娠分娩的影响,取决于肌瘤的部位及大小。,黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产；较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘；分娩过程中，较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产，还可影响宫缩致产程延长或产后出血。,2.妊娠对肌瘤的影响妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。,3.处理妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。,红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。,例题,：某妇女，30岁，孕产0，宫内妊娠20周，合并子宫壁间肌瘤，主诉：下腹痛7天，合并低热，无阴道流血，WBC：910,9,L，最可能的诊断是：,A.子宫肌瘤合并感染,B.子宫肌瘤红色变性,C.子宫肌瘤囊性变,D.子宫肌瘤蒂扭转,E.妊娠合并阑尾炎,正确答案：B,子宫内膜癌,子宫内膜癌又称为子宫体癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。,病因,：,确切原因尚未阐明，可能与下列因素有关,1.内源性雌激素刺激增加,2.外源性雌激素,3.体质因素,肥胖、高血压、糖尿病,称内膜癌三联征。,4.遗传因素,病理,1.巨检分为局限型和弥漫型两种类型。,2.组织学类型及镜检,（1）内膜样,腺癌,：发病率占80%。,（2）乳头状浆液性腺癌,（3）透明细胞癌,转移途径,1.,直接蔓延,：,最常见途径,2.淋巴转移,3.血行转移,子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO,2009）,临床表现,1.症状早期可无症状，出现症状时多表现为：,（1）阴道流血：,绝大多数患者首发症状为异常阴道出血,（绝经后的阴道流血）,。,（2）阴道排液：阴道排液增多，血水样。,（3）疼痛,（4）全身症状,2.体征早期无明显异常，随疾病进展，子宫增大，质软，有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆，出血。若浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规则结节状肿块。,诊断,1.除根据病史和临床表现,、,辅助检查来确定诊断。,2.辅助检查,（1）超声检查,（2）病理组织学检查：,是子宫内膜癌的确诊依据。分段诊刮最常用，先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔。,（3）宫腔镜检查,（4）其他检查,：肿瘤标志物,鉴别诊断,应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别，如老年性阴道炎、子宫内膜炎伴宫腔积脓、绝经过渡期功血、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉、宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌等。,治疗,子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。,1.手术治疗,期患者 行筋全子宫切除加双侧附件切除术。,期 多采用广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。,晚期 患者行肿瘤细胞减灭术。,2.放疗,3.化疗,4.激素治疗,主要用于晚期及复发患者,，大剂量孕激素至少用药12周以上。也用于子宫内膜腺癌保留生育功能患者的治疗。,例题,：,60岁妇女，绝经11年，阴道流血2个月，一般状态尚好，妇检：子宫约孕8周大小，质软，分段诊刮病理报告：子宫内膜癌腺癌累及宫颈，胸片（一），心电图正常,。,其最佳手术方式是,A.子宫全切术,B.子宫全切术+双附件切除术,C.子宫根治术,D.子宫根治术+双侧盆腔淋巴结清扫术,E.子宫次全切除术,正确答案：D,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。,组织学分类,转移途径,主要的转移方式是,直接蔓延及盆、腹腔播散种植,。,淋巴道,也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。,病理,1.浆液性囊性癌：,最常见的恶性肿瘤,2.黏液性囊性癌：多房，充满胶冻样粘液,3.成熟的畸胎瘤（皮样囊肿）：,最常见的良性肿瘤,。肿瘤分为外、中、内胚层组织，可形成卵巢甲状腺肿，分泌,甲状腺激素,，甚至引起甲亢。,4.无性细胞瘤：对,放疗,特别敏感,5.内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：产生,甲胎蛋白AFP,6.颗粒细胞瘤（低度恶性）和卵泡膜细胞瘤（良性肿瘤）：分泌,雌激素,7.纤维瘤：产生,胸水和腹水,，称梅格斯综合征,8.库肯勃瘤：胃肠道的转移肿瘤,临床表现,1.卵巢良性肿瘤妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状。,2.卵巢恶性肿瘤主要表现为,腹胀,、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。,诊断辅助检查,（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查；能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。,（2）肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。,（3）腹腔镜检查,（4）细胞学检查,并发症,1.,蒂扭转,：为常见的妇科急腹症，,好发于瘤蒂长，活动度大的肿瘤，瘤蒂由,骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管,组成。典型症状是体位改变后突发的一侧下腹剧痛,。,一旦确诊必须,手术治疗,。,2.破裂,3.感染,4.恶变,治疗,1.良性肿瘤,：,一经确诊，即应手术治疗。,2.,恶性肿瘤,：,治疗原则以手术和化疗为主,辅以放疗及其他综合治疗。,（1）手术,（,2,）放射治疗:,无性细胞瘤对放疗最敏感,（,3,）生物治疗,（,4,）化学治疗：,卵巢上皮性癌多采用以,铂类,药物为主的联合化疗,：,TC方案（紫杉醇+卡铂）、TP（,紫杉醇+顺铂,）,恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤常用化疗方案：,BEP方案,（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、BVP方案（博来霉素+长春新碱+顺铂）。,化疗疗程,：,早期患者一般为36个，晚期患者为68个。,随访与监测,卵巢癌易复发，应长期随访和监测。应详细复习病史，仔细体格检查，排除复发；定期检查肿瘤标记物；必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。,例题,：女性，64岁，绝经14年，阴道少量出血3次。查体：腹膨隆，如足月妊娠，腹水征（-），B超示：巨大肿物40cm50cm30cm大，囊性，多房性。体重、食欲、二便均无变化。本例最可能为:,A.浆液性囊腺瘤B.粘液性囊腺瘤,C.皮样囊肿 D.卵泡膜细胞瘤,E.透明细胞癌,正确答案,:,B,例题,：能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是:,A.成熟囊性畸胎瘤,B.卵泡膜细胞瘤,C.内膜样肿瘤,D.内胚窦瘤,E.浆液性囊腺瘤,正确答案,:,B,例题,：女，20岁。夜间排尿后突然右下腹剧痛，随后恶心、呕吐。平时月经规律，末次月经为10天前。妇科检查子宫右侧可触及手拳大小囊实性包块，触痛，推移后疼痛加剧首先考虑：,A.输卵管妊娠破裂B.急性阑尾炎,C.急性附件炎D.卵巢囊肿蒂扭转,E.卵巢黄体破裂,正确答案,：,D,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,发病相关因素,1.完全性葡萄完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为,二倍体,。,2.部分性葡萄胎90%以上为,三倍体,，多余的一套染色体通常来自父方，系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。,病理,1.完全性葡萄胎,（1）巨检：水泡状物大小不一，,占满整个宫腔,，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄。无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。,（2）镜检：绒毛间质,高度,水肿；滋养细胞不同程度的增生；间质内无胎源性血管。,2.部分性葡萄胎,（1）巨检：,部分,绒毛呈水泡状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。,（2）镜检：,部分,绒毛水肿；滋养细胞,轻度,增生，常仅为合体滋养细胞增生；间质内可见含有有核红细胞的胎源性血管；可见胚胎和胎膜的组织结构,。,临床表现,1.停经后阴道流血,2.,子宫异常增大，并伴有血清HCG水平异常升高。,3.妊娠呕吐,4.子痫前期-子痫征象,：,高血压、水肿和蛋白尿,5.,卵巢黄素化囊肿,常为双侧，若发生扭转或破裂，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。,6.腹痛,诊断,（1）病史：子宫大于停经月份,（2）辅助检查,HCG滴度往往高于相应孕周的正常值；,B型超声,检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈,“落雪状”，“蜂窝状”,。,鉴别诊断,应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测、B超检查以明确诊断。,治疗,1.清宫一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。每次刮宫的刮出物,必须送病理学检查,。,2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理。,3.预防性化疗,（4大）,对具有高危因素,:,-HCG值过高；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径6cm；年龄40岁；清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶,4.子宫切除术对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。,5.随访,时间：,共随访2年,内容：,HCG,、,B超，胸部X线,避孕：,严格避孕1年，首选避孕套,例题,：女，28岁。平时月经规则，停经60天，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠3个月大，软，无压痛，双侧附件区均触及5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血HCG增高明显。,1.最可能的诊断是,A.异位妊娠,B.卵巢巧克力囊肿,C.子宫肌瘤,D.葡萄胎,E.早期妊娠,正确答案,：,D,2.为确诊应首先进行的检查是,A.血清CAl25测定,B.盆腔B超检查,C.盆腔CT,D.盆腔MRI,E.腹部X线摄片,正确答案,：,B,3.合适的治疗是,A.负压吸宫术,B.子宫切除术,C.化学药物治疗,D.放射治疗,E.性激素治疗,正确答案,：,A,妊娠滋养细胞肿瘤,病理,1.侵蚀性葡萄胎,（1）巨检：子宫,肌壁,内有大小不等的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。,（2）镜检：,多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞,，并伴有血管壁出血、坏死。,2.绒癌,（1）巨检：绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。,（2）镜检：,肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。,临床表现,1）阴道流血,2）,子宫不均匀性增大,3）卵巢黄素化囊肿,4）腹痛,5）假孕症状,：由于肿瘤分泌的,HCG,及雌、孕激素的作用,转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，主要经,血行播散,。最常见的转移部位是,肺,（80%），其次是阴道、盆腔、肝和脑等。,滋养细胞肿癌解剖学分期（FIGO，2002年）,诊断,（1）,病史,+时间,继发于葡萄胎1年以上发病者，一般为绒癌；,半年以内发病者，多为侵蚀性葡萄胎；,半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能,；,继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。,（,2）临床表现：有典型的临床表现。,（3）辅助检查,1,.,血-HCG测定,2,.,超声检查,3,.,胸部X线检查：,肺转移的X线典型表现为棉球状或团块状阴影,。,4,.,CT和MRI,（4）组织学诊断,鉴别诊断,侵蚀性葡萄胎、绒癌和PSTT之间及其与胎盘部位反应、胎盘残留,相,鉴别,。,治疗,侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以,化疗为主,，手术和放疗为辅,，化疗几乎完全替代了手术,。,1.,化疗,甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）。,2.手术对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者应行手术治疗，手术主要为子宫,全,切，生育期妇女可保留卵巢。,3.放射治疗,4.随访随访内容同葡萄胎,例题,：,患者38岁，10年前曾患葡萄胎，无诱因开始阴道流血，持续2个月，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见绒毛结构最可能诊断,A绒癌,B.子宫内膜癌,C.侵袭性葡萄胎,D.功血,E.子宫肌瘤,正确答案：A,例题：,患者，32岁，人流后,半,年，近日咳嗽，咳血丝痰，肺片示肺多个结节影，血hCG定量明显升高，诊断,为,A.绒癌,B.子宫内膜癌,C.侵袭性葡萄胎,D.功血,E.子宫肌瘤,正确答案：A,下步治疗,方案为,A.理疗,B.抗炎,C.肺叶切除,D.放疗,E.化疗,正确答案：,E,生殖内分泌疾病,功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血（DUB）简,称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢,轴功能失调，而非器质性病变引起,的异常子宫出血。根据有无排卵,可分为无排卵性功血和排卵性功血两类,无排卵性功能失调性子宫出血,多见于青春期和更年期的女性,病因,促性腺激素或性激素在释放或平衡方面失调，,无促排卵性LH陡直高峰形成。,病理,子宫内膜呈,增生期,变化，,无分泌期变化,。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜。,临床表现,最常见的症状是,子宫不规则出血，,表现为,月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。,出血期无下腹疼痛或其他不适，持续时间长或出血多者可导致贫血。,2诊断 依据病史、体格检查和辅助检查,1）,诊断性刮宫：,为,已婚患者,首选方法，,子宫内膜为增生期改变，任何时期无分泌期改变。,2）超声检查,3）,基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵,4）宫腔镜检查,5）激素测定,6,）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。,7,）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。,8,）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现,羊齿植物叶状结晶,提示无排卵。,9,）其他：血常规、凝血功能检查等。,治疗原则,青春期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主；,绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。,药物治疗,1.止血：雌激素青春期功血，大剂量雌激素可促进子宫内膜迅速生长，短期内修复创面。,孕激素、雄激素（绝经过渡期）、联合用药（避孕药）,2.调整月经周期雌孕激素序贯疗法,3.促排卵：枸橼酸氯米芬（CC）,手术治疗：,刮宫术适用于已婚患者，具有诊断和治疗作用。,子宫切除术适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。,排卵性功能失调性子宫出血,排卵性功血多发生于生育期妇女,例题,：女性，15岁，月经周期2060天，经期持续715天不等，量时多时少，伴有血块。此次月经来潮持续15天，量较多。应选择的止血方法是：,A.诊断性刮宫,B.黄体酮肌内注射治疗5天,C.氯米芬治疗5天后加用孕激素,D.止血环酸治疗2周后，加用孕激素,E.大剂量雌激素，止血后逐渐减量，2周后加用孕激素,正确答案：E,例题,：35岁，曾生育2女孩，近半年来月经不调，8226天，基础体温双相，月经第6天刮出子宫内膜病理为：仍可见分泌期内膜,、应考虑什么诊断,A.更年期月经紊乱 B.不全流产,C.黄体发育不全 D.黄体萎缩不全,E.无排卵型功血,正确答案：D,、上述病例，该病人的下步治疗应为,A.月经前半期给雌激素,B.月经后第5天给克罗米酚,C.下次月经前810天给孕激素,D.雌孕激素序贯,E.雌孕激素联合,正确答案：C,例题,：,了解子宫内膜周期性变化最可靠的诊断依据是,：,A.血清雌激素测定,B.宫颈粘液检查,C.尿雌二醇测定,D.基础体温测定,E.诊断性刮宫,正确答案,：,E,闭经,闭经分为原发性和继发性两类。,原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。,继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止 6个月以上者。,病因与分类,1.子宫性闭经子宫内膜炎致内膜破坏、子宫腔内放射治疗后、,结核。,Asherman综合征,：为,子宫性闭经,最常见的原因,。,2.卵巢性闭经因卵巢分泌性激素水平低下导致闭经。先天性卵巢发育不全,如,特纳综合征,。,3.垂体性闭经,产后大出血引起的,希恩综合征,。,4.下丘脑性闭经,最常见,的一类闭经，以功能性为主。,例题,：,女，31岁。2年前分娩时发生出血性休克。至今无月经，自觉畏寒、嗜睡、性欲低下，妇科检查提示子宫明显小于正常，引起该患者闭经的病变部位在,A.子宫B.卵巢,C.垂体D.下丘脑,E.甲状腺,正确答案,：,C,诊断及诊断步骤,1.药物撤退性试验,孕激素试验方法为每日肌肉注射黄体酮，连用5日。若停药后37日出现撤退性出血，为阳性反应，属度闭经。,如孕激素试验无撤退性出血，则为阴性反应，应进一步做雌、孕激素序贯试验，患者每日服戊酸雌二醇或妊马雌酮连服20日。最后5日加用孕酮，停药后37日发生撤退性出血为阳性，属度闭经，提示闭经原因不在子宫。,无撤退性出血为阴性，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。,2.为确定原发病在卵巢需测定血清FSH水平。FSH40U/L，提示卵巢功能障碍。,3.GnRH试验即垂体兴奋试验，用以区别垂体与下丘脑病变。静脉注射LHRH，若注射后LH值较注射前升高，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或升高不明显，提示病变在垂体,。,例题,：,患者，34岁，继发闭经1年，伴有潮热，出汗，心烦，血FSH40UL，闭经原因可能是,A.卵巢功能早衰,B.子宫内膜结核,C.垂体性闭经,D.下丘脑性闭经,E.精神因素,正确答案,：,A,例题,：,患者，35岁，继发闭经1年，雌激素试验（+），FSH、LH值均5UL，多次重复垂体兴奋试验无反应，闭经的原因在,A.丘脑下部,B.卵巢,C.垂体,D.子宫,E.,输卵管,正确答案,：C,例题,：,人流后1年未见月经来潮，子宫、附件均正常，孕激素试验（-），基础体温双相，人工周期治疗3个月仍不见月经，其闭经原因可能是,A.子宫内膜损伤,B.卵巢病变,C.垂体病变,D.下丘脑病变,E.高催乳素血症,正确答案,：A,治疗,1.全身治疗,2.内分泌治疗,（1）性激素替代治疗,（2）诱发排卵：枸橼酸氯米芬（CC）,（3）溴隐亭：适于高催乳激素血症者,（闭经+泌乳）,。,3.手术治疗,4.辅助生育技术,多囊卵巢综合征,(助理不要求),多囊卵巢综合征,：,是以,持续性无排卵,、,高雄激素,和高胰岛素血症及,胰岛素抵抗,为特征的内分泌异常综合征。是导致生育期女性月经失调的最常见疾病。,病理,生理与内分泌特征,1.,LH与FSH分泌异常：LH/FSH比值升高,2.,高雄激素血症,3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症,4.雌酮/雌二醇比例倒置,病理,1.卵巢的变化镜检卵巢可见多个处于不同发育期的未成熟卵泡和闭锁卵泡。,2.子宫内膜的变化因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，主要表现为不同程度的增生性变化，甚至发展为子宫内膜癌。,临床表现,1.月经失调与不孕无排卵性功血、月经量少、稀发或继发性闭经，不孕。,2.多毛、痤疮呈男性,化,，伴有面部痤疮。,3.肥胖,4.黑棘皮症,诊断,目前采用的诊断标准：,稀发排卵或无排卵；,高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；,超声提示卵巢多囊改变,；,排除其他高雄激素病因。,鉴别诊断,应与间质泡膜增殖症、先天性肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的肿瘤及与下丘脑性闭经、垂体腺瘤、甲状腺功能异常、药物性高雄激素血症及单纯卵巢多囊相鉴别。,治疗,1.,促排卵治疗,：,枸橼酸氯米芬（CC）,、促性腺激素（适用于CC治疗无效，注意卵巢过度刺激综合征OHSS发生）。,2,.降低血雄激素水平,3,.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗可用胰岛素效能增强剂，目前临床常用二甲双胍,。,4.手术治疗,5.辅助生殖技术,绝经综合征,概念,绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。,临床表现,1,月经紊乱,是绝经过渡期的常见症状。,2与雌激素下降有关的症状,（1）,精神神经症状,：情绪烦躁、易激动、焦虑、情绪低落、抑郁寡欢等抑郁型表现。,（2）,血管舒缩症状,：皮肤潮红，伴轰热，继之出汗。,（3）,自主神经失调症状,：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠等自主神经失调症状。,（4）,心血管疾病,：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加。,（5）,泌尿生殖道症状,：阴道干燥、反复发生的尿路感染。,（6）,骨质疏松,：严重者易骨折，多发生于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。,诊断,根据病史及临床表现易做出诊断。,1FSH及E,2,测定,围绝经期妇女血FSH10UL，提示卵巢储备能力下降；,闭经、FSH40UL且E,2,1020pgm,l,，提示卵巢功能衰竭。,2枸橼酸氯米芬（CC）兴奋试验,从月经第5日开始服用CC，每日50mg，连续5日，停药1日后测定血FSH，如FSH12UL，提示卵巢储备能力降低。,治疗原则,1一般治疗,症状轻微者可给予耐心解释、安慰，以消除顾虑，补充钙剂和维生素D。,2性激素治疗：,生理性补充,、,个体化处理,、以最小量达到最好效果。,3,其他药物治疗,如钙剂、维生素,D,、降钙素及双磷酸盐类等。,子宫内膜异位症,具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以,卵巢,、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见。,病理,基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血。,1.巨检,（1）卵巢内异症：,是,子宫内膜异位症,最多见的部位,。典型病变型又称囊肿型，即卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称,卵巢巧克力囊肿,。,（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹内异症：轻者局部有散在,紫色斑点,状出血，宫骶韧带增粗或呈,结节样,改变。,（3）盆腔腹膜内异症,（4）输卵管内异症,（5）宫颈内异症,2.镜检典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。,临床表现,1.症状,（1）痛经及慢性盆腔痛：,典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。,（2）不孕,（3）月经失调,（4）性交痛,2.体征子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位,可触及痛性结节,。,诊断,（1）病史：进行性加重的痛经及不孕病史。,（2）临床表现,（3）辅助检查,1）,腹腔镜检查：,金标准,2）影像学检查,3）CA125：CA125水平增高，但很少超过200Uml。,4）抗子宫内膜抗体,鉴别诊断,应与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病等鉴别,处理,内异症治疗的目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。,1.期待疗法适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对症处理病变引起的轻微痛经。常用药物为非甾体抗炎药。,2.药物治疗,（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。,（2）达那唑：抑制内膜细胞增生，导致,子宫内膜萎缩，称假绝经疗法。,（3）雌激素加孕激素或单纯高效孕激素：使患者产生类似妊娠的闭经，称假孕疗法。,3.手术治疗,适应证：,卵巢子宫内膜异位囊肿；,盆腔疼痛；,不孕；,生殖系统外内异症。,（1）保留生育功能手术：年轻和有生育要求的患者。,（2）保留卵巢功能手术：适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。,（3）根治性手术：适用于45岁以上重症患者。,例题：,女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是：,A.盆腔结核 B.宫颈癌,C.慢性盆腔炎D.子宫内膜异位症,E.子宫肌瘤,正确答案：D,2.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是,A.腹部X线摄片,B.盆腔B型超声检查,C.诊断性刮宫活组织检查,D.子宫输卵管碘油造影,E.腹腔镜检查,正确答案：E,子宫腺肌病,具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。,病因,目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致,病理特征,1.巨检,子宫多均匀性增大,，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，有陈旧性血液。腺肌瘤与周围正常子宫肌层,无明显界限,。2.镜检子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。,临床表现,症状：,1）痛经：约30%患者有,继发性痛经，其特点为进行性加重。,2）月经异常,3）其他症状：患者可有性交痛及慢性盆腔痛。,体征：,子宫呈均匀性增大或局限性隆起,，质地硬并有压痛。,诊断,根据病史和临床表现可作出初步诊断,B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。,CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。,治疗,1.药物治疗目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用GnRH-a治疗,。,2.手术治疗症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，卵巢去留取决于卵巢有无病变和患者年龄。,例题：,经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显，痛经逐渐加重的原因，最可能的是,A.功能性痛经 B.子宫腺肌病,C.子宫内膜结核D.子宫内膜癌,E.子宫粘膜下肌瘤,正确答案：B,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，,宫颈外口达坐骨棘水平以下,，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。,分娩损伤,是最主要的病因,子宫脱垂,临床分度,以患者平卧用力向下屏气时,，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度：,度,轻型：宫颈外口距处女膜缘4