危重患者的病情观察和评估讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的病情观察和评估,危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。,一,、病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据,有助于判断疾病的发展趋向和转归,及时了解治疗效果和用药反应,有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,16,3,二、,护士应具备的条件,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时,有一定的医学知识，严谨的工作作风,有一丝不苟、高度的责任心,16,4,二,、护士应具备的条件,敏锐的观察能力,要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,评判性思维,16,5,为什么需要评判性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。,单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。,评判性思维的概念,运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。,从护理的角度看,：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力,决策：,相信什么,和,做什么,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。,护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。,护士应善于自我提问，学会问“为什么”，,警惕以下患者,-,高危患者,急诊入院（信息受限）,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。,严重的出血或需要大量输血。,恶化或没有改善,免疫不全,危重症患者病情评估信息的,获取,从,以下几个方面获取信息,一、,对危重患者实施快速评估获得信息,二、,对危重病人各系统进行全面的观察,三、从医疗评估来获取危重患者的评估信息,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,生命体征,体温,脉搏,呼吸,血压,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此,为依据调整,静脉输注胰岛素,，,从而保证病人的血糖水平对,病人最为有利，这对糖尿病,或非糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，,在术中即应开始严格控制血,糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是,肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,从医疗评估来获取危重患者的评估信息,1,、危重病人的各种病情评估表,2,、病史、体格检查及各项专科的检查与检验,危重病评分方法的作用,掌握病情和动态观察病情变化,反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系,预测疾病预后或死亡的危险性,危重病医学医疗和护理的研究,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),镇静评分（,RASS,）,急性生理功能和慢性健康状况评分系统,II,（,简称,APACHE II),治疗干预评分系统（简称,TISS,评分）,急性呼吸窘迫症评分方法（简称,ARDS,Score,）,危重病评分系统,24h-ICU,评分法（,24h-Point System,）,多系统功能不全评分方法（简称,ODS Score,）,死亡率预测方法（简称,MPM,）,简明急性生理功能评分方法（简称,SAPS II),弥漫性血管内凝血评分方法（,简称,DIC Score,）,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,格拉斯哥昏迷评分,(GCS,),最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人,评估潜在神经功能恶化风险的工具,确定是否有大脑机能障碍,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),最高分为,15,分，表示意识清醒，,8,分以下为昏迷，最低分为,3,分。积分越低，表示意识障碍越严重。,APACHE II,急性生理,acute physiology,年龄,age,慢性健康评价,chronic health,evaluation,APACHE,评分系统的作用,评估病情严重程度，分数越高，病情越重,评估预后,量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性,间接反映,ICU,收治患者的严重程度和治疗水平,动态观察可以反映治疗效果,个案分享,您是一名,ICU,护士。,呼吸科打电话说要转送一位病人入,ICU,。,请问您接到电话将如何沟通？,情景一,个案分享,工人将患者推入,ICU,，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？,情景二,个案分享,患者脉率,145,次,/,分,血氧饱和度,70%,情景三,个案分享,患者入住,48,小时后，您正准备接班，负责护理位者。,昏迷,留置经口气管插管,右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管,抽血检验结果显示血钾,6.2mmol/L,胸片结果显示一侧为“白肺”,医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）,大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红,情景四,个案分享,接班,2,小时后，患者需要外,CT,检查。请问您如何准备外出检查？,情景五,危重病人护理评估要求,连续性,整体性,综合性,评判性,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪,!,谢谢,