卵巢交界性肿瘤诊治进展.ppt

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level,Eighth level,Ninth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,*,*,武汉大学人民医院妇,I,科,张 蔚,卵巢交界性肿瘤诊治进展,卵巢肿瘤概述,1,卵巢交界性肿瘤概述,2,卵巢交界性肿瘤诊断,3,卵巢交界性肿瘤治疗及预后,4,总结,5,目录,1.,卵巢肿瘤现状,一、卵巢肿瘤概述,（,1,）近,20,年发病率上升,20,倍,（,2,）诊断和治疗研究进展缓慢,（,3,）工业化发展,+,节制生育,-,潜在病因,（,4,）卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生,（,5,）,2/3,患者，就诊时已是晚期,（,6,）,5,年生存率,20-30%,2.,卵巢肿瘤,病因,一、卵巢肿瘤概述,遗传和家族因素,（,1,）,家族聚集性卵巢癌,（,2,）一家数代均发病,（,3,）上皮性多见,环境因素,（,1,）工业发达国家,（,2,）胆固醇含量高,内分泌因素,（,1,）激素依赖性肿瘤,（,2,）无生育者发病多,高危因素,3.,卵巢肿瘤,组织学分类,一、卵巢肿瘤概述,（,1,）上皮性肿瘤,浆液性肿瘤；,粘液性肿瘤；,子宫内膜样肿瘤；透明细胞中肾样瘤,勃勒纳瘤；混合性上皮肿瘤；未分化癌,（,2,）性索间质肿瘤,1,）颗粒细胞,-,间质细胞瘤,1,、颗粒细胞瘤,2,、卵泡膜细胞瘤,-,纤维瘤,（,1,）卵泡膜细胞瘤,（,2,）纤维瘤,支持细胞,-,间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）,两性母细胞瘤,1.,概述,二、卵巢交界性肿瘤特点,（,1,）,又称临界恶性卵巢肿瘤或低度恶性潜在性癌，约占卵巢肿瘤的,10%15%,（,2,）,1929,年,Taylor,最先描述，,1973,年世界卫生组织,WHO,正式命名为,BOTs,（,3,）属上皮性肿瘤,（,4,）生物学行为介于良性与恶性之间,（,5,）包含良性增生及恶性无浸润的肿瘤,2.,组织学分类,二、卵巢交界性肿瘤特点,浆液性交界性肿瘤,交界性混和型上皮性肿瘤,粘液性交界性肿瘤,子宫内膜样交界性肿瘤,Brenner,交界性肿瘤,交界性透明细胞肿瘤,组织学,分类,3.,临床特点,二、卵巢交界性肿瘤特点,（,1,）与卵巢癌相比，,BOT,更多见于年轻妇女，大约有一半的,BOT,在诊断时不足,40,岁,（,2,）发病率占卵巢肿瘤的,10%20%,左右，占卵巢恶性肿瘤的,4%14%,（,3,）浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的,97%,以上,（,4,）在浆液性交界性肿瘤中发生在双侧,33%75%,；粘液性交界性肿瘤发生在双侧占,0%13%,（,5,）,期比例较高,(,占,75%),，治愈率较高，预后较好,4.,病理学特点,二、卵巢交界性肿瘤特点,（,1,）不同程度的细胞增生和核异型,（,2,）与浸润性卵巢癌的区别是缺乏明显的间质浸润,（,3,）发病年龄较轻，平均,45,岁左右,（,4,）诊断时常处于早期，根据国际妇产科协会,FIGO,分期约,50%85%,的,BOTs,处于,期,（,5,）即使晚期患者也有令人满意的预后，早期患者,5,年生存率可达,98%,，晚期患者也可达,86%92%,5.,并发症,二、卵巢交界性肿瘤特点,（,1,）蒂扭转,（,2,）破裂,（,3,）感染,（,4,）恶变,蒂扭转,6.,临床分期,二、卵巢交界性肿瘤特点,I,期,:,肿瘤限于卵巢,Ia:,肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。,Ib:,肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。,Ic:Ia,或,Ib,肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。,II期,：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散,II a,：蔓延和（,或,）转移到子宫和（,或,）输卵管,II b,：蔓延到其他盆腔组织,II c,：,II a 或II b肿瘤,，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞,6.,临床分期,二、卵巢交界性肿瘤特点,III,期,:,一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位,III,期。,IIIa:,显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移,IIIb:,腹腔转移灶直径,2cm,IIIc:,腹腔转移灶直径,2cm,和（或）区域淋巴结转移。,IV,期,远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）,三、卵巢交界性肿瘤诊断,1.BOTs,一般无临床症状，随着肿瘤的增大可表现出腹部不适、性生活不适、胃肠道症状、泌尿系压迫等症状。若肿瘤破裂，可出现急腹症表现，部分患者为妇科检查时偶然发现。,2.,BOTs,术前诊断率不高，目前尚缺乏特异性诊断手段。术前肿瘤标志物及影像学检查只能作为参考，其确诊有赖术后病理学检查。,3.,有研究指出,33.3%,的,BOTs,患者可出现,CA125,升高,1,。,Ayhan,等,2,分析,60,例早期,BOTs,患者发现,48.3%,患者出现,CA125,升高 且浆液性,BOTs,升高显著，而黏液性,BOTs,患者则是,CA19-9,与,CEA,升高显著。,1 Vrabie CD,PetrescuA,WallerM,et al.Clinical factors and biomarkers in ovarian tumors development J.Rom J Morphol Embryol,2008,49(3):327-338.,2 Ayhan A,Guven S,Guven ES,et al.Is there a correlation between tumor marker panel and tumor size and histopathology in well staged patients with borderline ovarian tumors?J.Acta Obstet Gynecol Scand,2007,86(4):484-490.,三、卵巢交界性肿瘤诊断,1.,有研究报道，影像学检查中以超声敏感性最高，优于,MRI,及,CT,，且超声声像图在区别卵巢肿瘤良恶性方面要优于,CA125,3,2.,冰冻切片对 BOTs 诊断的敏感性和特异性均很高,。,（,1,）,Maheshwari,等,4,分析,217,例,BOTs,患者后得出冰冻切片的准确率达,91.2%,（,2,）,Tempfer,等,5,通过分析,96,例,BOTs,患者后得出 冰冻切片与组织学诊断符合率为,71.9%,敏感性为,75.0%,阳性测定率为,94.5%,（,3,）根据目前的诊断状况 冰冻切片病理检查仍然是术中作出诊断及决定手术方式的重要方法。,3 VanCalster B,Timmerman D,Bourne T,et al.Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serumCA-125 J.J Natl Cancer Inst,2007,99(22):1706-1714.,4 Maheshwari A,Gupta S,Kane S,et al.Accuracy of intraoperative frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms:experience at a tertiary oncology center J.World J Surg Oncol,2006,4:12.,5 Tempfer CB,Polterauer S,Bentz EK,et al.Accuracy of intraoperative frozen section analysis in borderline tumors of the ovary:a retrospective analysis of 96 cases and review of the literature J.Gynecol Oncol,2007,107(2):248-252.,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,1,）保守性手术,保守性手术是指对为保留生育功能的,BOTs,患者施行的至少保留部分卵巢和子宫的手术，手术方式包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查、腹膜多点活检以及结肠以下的大网膜切除，因此保守性手术也认为是完全分期手术,多项研究,1-3,表明对,期无浸润性种植的,BOT,患者采用保守性手术治疗是安全可行的，手术方式首选单侧输卵管,-,卵巢切除术。,Swanton,等总结分析,19,项研究的,2479,例,BOT,患者，其中,923,例患者行保守性手术，术后妊娠率为,48%,，复发率为,16%,。,1 Vrabie CD,PetrescuA,WallerM,et al.Clinical factors and biomarkers in ovarian tumors development J.Rom J Morphol Embryol,2008,49(3):327-338.,2 Ayhan A,Guven S,Guven ES,et al.Is there a correlation between tumor marker panel and tumor size and histopathology in well staged patients with borderline ovarian tumors?J.Acta Obstet Gynecol Scand,2007,86(4):484-490.,3 VanCalster B,Timmerman D,Bourne T,et al.Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serumCA-125 J.J Natl Cancer Inst,2007,99(22):1706-1714.,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,1,）保守性手术,BOT,术后复发时进展为浸润性卵巢癌非常罕见，,Zanetta,等个案报道,4,BOT,早期复发为浸润性卵巢癌的几率小于,1%,。,Cadron,5,指出晚期或腹膜种植者复发为浸润性卵巢癌的几率增高为,8%73%,，但,BOT,复发往往发生较晚。因此保守性手术可作为希望生育的,期卵巢交界性肿瘤患者的治疗选择。,保守性手术是否适用于浆液性并伴有腹膜种植的进展期,BOT,患者的报道很少。,Camatte,等,6,对,17,例腹膜种植,(3,例浸润性种植,+14,例非浸润性种植,),的,BOT,患者采用保守性治疗，其中,7,例复发,2,例进展为,BOT,伴浸润性腹膜种植,(,其中,1,例初次治疗时即为浸润性种植,),。以上数据表明，保守性手术可用于非浸润性腹膜种植患者，对浸润性腹膜种植的进展期,BOT,患者则不建议采用保守性手术,4 Maheshwari A,Gupta S,Kane S,et al.Accuracy of intraoperative frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms:experience at a tertiary oncology center J.World J Surg Oncol,2006,4:12.,5 Tempfer CB,Polterauer S,Bentz EK,et al.Accuracy of intraoperative frozen section analysis in borderline tumors of the ovary:a retrospective analysis of 96 cases and review of the literature J.Gynecol Oncol,2007,107(2):248-252.,6,Camatte S,Morice P,Pautier P,et al.Fertility results after conser vative treatment of advanced stage serous border line tumours of,t,he ovary J.BJOG,2002,109(4):376-380,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（1,）保守性手术,关于 BOT 是否行淋巴结清扫的问题上尚有争议,。,Camatte 等,7,研究发现 MBOT 极少发生淋巴结的转移,，,只有少数SBOT 淋巴结受累,，,因此建议在手术切除早期瘤体时不常规行淋巴结清扫术,，,只有在 SBOT 或发现增大的淋巴结时才应进行淋巴结清扫术,7,Camatte S,Morice P,Atallah D,et al.Lymph node disorders and,p,rognostic ualue of nodal involvement in patients treated for a borderline ovarian tumor:ananalysis of a series of 42 lymphadenec tomies J.Am Coll Surg,2002,195(3):332-338,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,2,）腹腔镜手术,Romagnolo,等,8,对,113,例,BOT,患者经腹腔镜和剖腹手术治疗的结果进行了回顾性研究，其中,52,例行腹腔镜手术有,35,例发生囊肿破裂发生率约为,67%,，而,61,例行剖腹手术仅有,7,例出现囊肿破裂，发生率约为,11%,。与剖腹手术比 腹腔镜更易发生囊肿破裂,用腹腔镜治疗,BOT,患者值得关注的另一个问题就是肿瘤经孔道发生转移。,Camatte,等,7,分析,34,例腹腔镜治疗的,BOT,患者,2,例发生孔道转移。腹腔镜治疗可能会出现因分期不适当导致治疗不正确，从而增加患者复发的可能性和不良预后,基于上述情况，处理,BOT,患者的较理想手术方式应该是,经腹正中线行,开腹手术,9,7,Camatte S,Morice P,Atallah D,et al.Lymph node disorders and,p,rognostic ualue of nodal involvement in patients treated for a borderline ovarian tumor:ananalysis of a series of 42 lymphadenec tomies J.Am Coll Surg,2002,195(3):332-338.,8 Romagnolo C,Gadducci A,Sartori E,et al.Management of borderline ovarian tumors:Results of an Italian multicenter study J.Gynecol Oncol,2006,101(2):255-260.,9 Vandenput I,Amant F,Vergote I.Peritoneal recurrences might be,l,ess common in advanced stage serous borderline ovarian tumors that,w,ere treated by laparotomy J.Gynecol Oncol,2005,98(3):523-525.,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,3,）再分期手术,再分期手术指首次手术未行确定分期,，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期,1999,年回顾性研究表明，行再分期手术并不影响患者的生存率。因为大多数再分期的结果是腹膜细胞学检查阳性和（或）发现非浸润性种植，个别可能是镜下发现浸润性种植。可见，初次手术时应对腹膜表面做广泛检查、腹腔冲洗做细胞学检查。,因,39%,的,BOT,患者可出现网膜受累，且其中,9%,是浸润性种植，所以对认为是良性肿瘤且已实施过手术治疗，但术中未做腹腔和腹膜检查的患者，应行再分期手术,。,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,4,）化疗,VAC,方案,PP,方案,PC,方案,化疗方案,（腹腔化疗优于静脉化疗）,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,4,）化疗,PC,方案：,顺铂,P,环磷酰胺,C,Cisplatin 50mg/m2 iv drop qd,顺铂（,P,）,50mg/m,2,静滴 每日一次,每四周重复一次,Cytoxan 600 mg/m2 iv drop qd,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,静滴 每日一次,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,4,）化疗,PP,方案：,紫杉醇,P,顺铂,P,Paclitaxel 135mg/m,2,iv drop qd,紫杉醇（,P,）,135mg/m,2,静滴 每日一次,每四周重复一次,Cisplatin 70mg/m,2,iv drop qd,顺铂,(P)70mg/m,2,静滴 每日一次,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,4,）化疗,PP,方案：,长春新碱（,V,）每周,1.5mg/m,2,静注,放线菌素,D,（,A,）,300ug/m,2,/d5静滴,环磷酰胺（,C,）,150250mg/m,2,/d5,静滴,长春新碱,V,放线菌素,D,A,环磷酰胺,C,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,4,）化疗,各期患者均行密切术后随访而非化疗,。文献报,道,，化疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度,化疗还可引起并发症,，增加患者死亡率，尚无任何前,瞻性随机研究支持术后放化疗有益,由挪威组织的4 项前瞻性随机试验研究,（分别为体外照射联合腹,膜内放射,；单独体外照射；腹膜内照射性治疗后予,塞替哌治疗或无进一步治疗,；铂或磷,-32 治疗,）表明,对期或期患者给予辅助性化疗并不能提高生存,但是，仍有研究认为，对晚期肿瘤巨大并种植广泛；肿瘤有外生乳头；病理提示有复发的高危因素，包括浸润种植、,DNA,多倍体及多核异型等；腹腔积液；血清,CA125,有明显升高的患者行辅助化疗可能有益,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,5,）复发疾病的处理,当保守性治疗后发生复发 复发仍诊断为,BOTs,。伴非浸润性种植、愿意长期随访，且仍要求保留生育功能，可再次考虑行保守性手术,当复发为浸润性种植时,，治疗应行广泛的细胞减灭术。患者开始就应该,进行满意的肿瘤细胞减灭术,，尽最大可能使残余肿,瘤2cm,有报道显示第二次行细胞减灭术后，所残余肿瘤的大小是重要的预后因素。因为对肿瘤组织行满意减灭术的患者有12%,死亡，而未行满意减灭术的患者有,60%,死亡,1.,卵巢交界性肿瘤治疗,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,（,6,）生育功能的影响,手术本身造成的粘连及切除了全部或部分卵巢和（或）输卵管会影响生育功能，因此术后是否采用辅助生育治疗成为讨论的焦点问题,关于,BOTs,治疗后生育结果的研究表明，,BOTs,不影响受孕。,Fortin,等,10,对,30,例,Ib,期、非浸润性种植患者施行保守性手术后，,3,例予促排卵药物，,27,例予体外受精（,IVF,），结果,13,例妊娠，,4,例复发，无,1,例发展为,浸润性卵巢癌,（,IOC,）。复发原因多为保守性手术本身引起，而不是助孕药物引起。,Park,等,11,对,5,例行保守性手术后的,BOTs,患者予控制性超排卵,-,体外受精（,COH-IVF,）治疗，受精率达,74.4%,，随访,29.6,个月，无,1,例复发。,但目前对辅助生殖的安全性尚存争议，因为曾有较多报道认为，卵巢过度刺激或,IVF,是卵巢癌发生的诱因，有关,BOTs,患者术后辅助生殖技术使用的临床资料尚少，尚有待进一步研究,10Fortin A,Morice P,Thoury A,et al.Impact of infertility drugs after treatment of borderline ovarian tumors:Results of a retrospective multicenter study J.Fertil Steril,2007,87(3):591-596.,11Park CW,Yang KM,Kim HO,et al.Outcomes of controlled ovarian hyperstimulation/in vitro fertilization for infertile patients with borderline ovarian tumor after conservative treatmentJ.J Korean MedSci,2007,22 Suppl:134-138.,2.,卵巢交界性肿瘤预后,四、卵巢交界性肿瘤治疗及预后,BOTs 恶性程度低,，,存活时间长,，,复发晚,。,有研究表明与复发密切相关的因素有,：,期别,、,初次手术类型及残余灶大小,、,与生存相关的预后因素有复发,、,组织学类型和手术类型,1,2,Morice,13,认为，腹膜种植类型（浸润性种植与非浸润性种植）是,BOTs,最主要的独立预后因素。也有研究认为,DNA,倍体与,BOTs,患者预后有关，二倍体良于非整倍体，二倍体多、异倍体少者预后好。,由于,BOTs,术后有远期复发可能，术后应严密随访，大部分复发病例仍为交界性肿瘤，可再次行手术切除。及时发现复发并给予相应的治疗可提高患者的总存活率,尽管,BOTs,患者有良好的预后，但少数仍具有恶性行为，标准的完全分期手术是正确治疗,BOTs,的基础,12Olszewska H,Stukan M,Emerich J.Clinical analysis of patients with recurrences of borderline ovarian tumors including surgical treatment J.Ginekol Pol,2005,76(10):782-787.,13Morice P.Borderline tumours of theovary and fertility J.Eur J Cancer,2006,42(2):149-158.,正确治疗BOTs,的,方式,五、总结,（,1,）,通过腹正中线作切口和针对卵巢外种植做全腹腔探查,，,然后再考虑行保守性手术,（,2,）,对于期患者可行保留生育功能手术,（,3,）,对于晚期患者建议行包括腹膜冲洗,、,经腹全子宫切除,、,双侧输卵管卵巢切除,、,大网膜切除,、,腹膜活组织检查在内的根治性手术,（,4,）,术后应加强随访,，,积极合理地指导生育,Thank You!,