1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸 痛,(chest pain),上海市交通大学附属第六人民医院呼吸内科 艾华,常见症状,胸痛的病因,A,都是冠心病,B,几乎都是冠心病,C,一半以上是冠心病,D,不到一半是冠心病,（一）概述,因个体痛阈差异而不同,与疾病轻重不完全一致,胸痛诊治中的临床思维,一个症状,=一种疾病？,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,颈椎病、肩周炎,肋骨骨炎、骨软骨关节病变,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,胃/食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,应通过病史
2、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理,约1/3=冠心病,浅,深,（二）病因和发病机制,胸部疾病是主要原因,1,胸壁疾病,2,心血管疾病,3,呼吸系统疾病,4,纵隔疾病,5,其他,心血管疾病：,冠心病 心肌病,二尖瓣或主动脉病变 急性心包炎,胸主动脉瘤（夹层）肺梗死,肺动脉高压 神经症,主动脉夹层,是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉瘤（巨大）,气管右移,呼吸系统疾病,胸膜炎 胸膜肿瘤,气胸 支气管炎,支气管肺癌,6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸,疼痛为持续性,伴相关的病史及症状,无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重,气胸为突发性，以憋气为主,胸腔积液（肺下）,右
3、侧肺癌（肺不张）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧液气胸,纵隔疾病,纵隔炎,纵隔气肿,纵隔肿瘤,上纵膈肿瘤,其他：,过度通气综合症 痛风,食管炎 食管癌,食管裂孔疝 膈下脓肿,肝脓肿 脾梗死,溃疡型食管癌：,气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,胸痛发生机制,各种刺激因素,-胸部感觉神经纤维痛觉冲动,（肋间神经感觉纤维）,（支配主动脉的交感神经纤维）,（支配气管与支气管的迷走神经纤维）,（膈神经的感觉纤维）,-大脑皮层痛觉中枢,放射痛或牵涉痛,内脏病变与相应区域体表的传入神经,进入,脊髓同一节段-在后角发生联系,因此，来自内脏的感觉冲动,直接
4、激发,脊髓体表感觉神经原,引起,相应体表区域的痛感,心绞痛-心前区胸骨后痛,左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部痛,内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系,内脏器官,产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段,膈,C,4,心脏,C,8,T,5,胃,T,6,10,小肠,T,7,10,阑尾,T（,8、9,）,10,L,1,（右）,肝、胆囊,T,7,10,，也有沿膈神经至C,3,4,胰,T,8,（左）,肾、输尿管,T,11,L,1,膀胱,S,2,4,（沿骶副交感）及T,11,L,2,内脏器官疾病时的牵涉性痛区,（三）临床表现,1,发病年龄,青壮年胸痛,40,岁以上,2.胸痛部位：,胸壁皮肤炎症-,局部红、肿、热、痛,带状泡疹
5、成簇水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线,肋软骨炎,-第一、二肋软骨隆起、局部压痛、无红肿,心绞痛、心梗,-胸骨后、心前区、剑突下，左肩左臂内侧、左颈左面颊放射,夹层动脉瘤,-胸背部，放射至下腹、腰部、两侧腹股沟、下肢,胸膜炎,-胸侧部,食管与纵隔病变,-胸骨后,肝胆与膈下脓肿,-右下胸，侵犯膈肌中心放射至右肩部,Pancoast癌,-肩部、腋下，放射至上肢内侧,3.胸痛性质,剧烈、轻微、隐痛,带状疱疹 -刀割样、烧灼样剧痛,食管炎 -烧灼痛,肋间神经痛-阵发性灼痛或刺痛,心绞痛 -绞榨样痛重压窒息感,心肌梗死 -绞榨样剧痛伴恐惧濒死感,气胸 -初期撕裂样痛,肺梗死 -突发胸部剧痛或绞痛
6、伴呼吸困难、紫绀,4.疼痛持续时间,阵发性：平滑肌痉挛、缺血引起,持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死引起,5.影响疼痛因素,诱因、加重、缓解,心绞痛：劳力、紧张；休息、硝酸甘油含服,食管疾病：进食；抗酸剂、促动力药物,胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸,（四）胸痛伴随症状,1.咳嗽、咳痰和（或）发热：气管支气管肺部疾病,2.呼吸困难：病变范围较大,3.咯血：肺栓塞、支气管肺癌,4.苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞,5.吞咽困难：反流性食管炎,（五）问诊要点,1.一般资料：年龄、缓急、诱因、加重与缓解方式,2.胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛,3.伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统伴随症状与程度,思考题,心前区痛，有压痛点，可能为,A,周边性肺炎,B，骨软骨关节病变,C，冠心病心绞痛,D，胆心综合征,思考题,胸痛病因和发病机制？,什么是放射痛？,
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