药物性肝损害患者病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情简介,患者，男，55岁，2013-10-21入院。,主 诉：肝功异常1周。,现病史：患者于2013-10-15复查肝功时发现肝功异常，TBIL107.9umol/L，DBIL76umol/L，IDBIL31.9umol/L，ALT206U/L，AST87U/L，ALP788U/L，GGT1367U/L，TBA130.7umol/L，CYS C1.2mg/L，同时，口甜明显，进食后自觉喉部甜，为进一步诊治而来我院。自病来患者自觉周身瘙痒，尿黄，大便正常，近期体重无下降。,既往史：,2013-4诊断肾病综合征，急性糜烂性出血性胃炎，十二指肠溃疡，胃多发溃疡，给予激素，保肾，保肝，抑酸等对症治疗,2013-7诊断双侧肺炎，I型呼吸衰竭，肝功能异常，给予抗炎，抗病毒，抗结核等治疗，随后口服利福喷丁胶囊，乙胺丁醇，异烟肼抗结核治疗，2013-9复查肝功正常。近5天停药。否认药物、食物过敏史。,个人史：吸烟30年，10支/日，适量饮酒。,家族史：母亲死于肝癌,。,初步诊断：,药物性肝损害？,病情简介,主要治疗药物,作用,品种,频次,给药途径,日期,保肾,百令胶囊2g,tid,口服,10-2110-28,芦黄参花胶囊0.9g,tid,口服,10-2110-28,免疫抑制,及辅助,醋酸泼尼松片27.5mgqd,口服,10-2110-23,醋酸泼尼松片25mg,qd,口服,10-2310-28,甲泼尼龙片16mg,qd,口服,10-28,奥美拉唑肠溶片10mg,qd,口服,10-21,碳酸钙D3片600mg,qd,口服,10-21,复方二氯醋酸二异丙胺片40mg,tid,口服,10-2110-28,熊去氧胆酸胶囊0.25g,tid,口服,10-28,保肝,还原型谷胱甘肽1.8g+NS100ml,qd,静脉输液,10-21,异甘草酸镁150mg+10%GS250ml,qd,静脉输液,10-21,丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+NS100ml,qd,静脉输液,10-21,多烯磷脂酰胆碱注射液10ml+5%GS,QD,静脉输液,11-4,联苯双酯滴丸5丸,tid,口,11-5,其他,维生素B6注射液300mg+NS100ml,qd,静脉输液,11-8,药物性肝损害（drug-induced liver injury,DILI,）,药物性肝损害,是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性肝损害,1,。,药物性肝损害均有一定的潜伏期，一般为4-8周。,主要表现为乏力、食欲不振及黄疸，有些患者可同时出现皮疹、肾损害等其他脏器的表现。,药物性肝损害,1.定义,使用正常剂量药物过程中，出现：,（1）连续2次检测ALT40U/L(ULN)或/和TB1ULN；,（2）或单次检测ALT2ULN 或TB2ULN；,*符合上述2项内容之一的即可定义为肝损害。,2.严重程度分级,（1）轻度肝损害：ALT异常伴1ULNTB5ULN；病人无症状或仅有轻微症状。,（2）重度肝损害：ALT10ULN，伴5ULNTB10ULN（正常值上限），病人出现明显肝损害症状和体征。,（3）肝衰竭：为必须条件。胆红素平均每天上升17mol/L或总数大于10倍正常值上限；凝血酶原活动度40%；症状进行性加重，极度乏力、厌食、呕吐；出现各种严重并发症，包括腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。,DILI分型：,肝细胞损伤型：ALT2ULN或R5(R为ALT/ULN与ALP/ULN的比值)；,胆汁淤积型：ALP2ULN或R2；,混合型：ALT(2ULN)和ALP均升高，或2R5。,关联性评价,1合理的时间关系：首次用药服药开始后5-90天内及离最后一次用药15天以内、再次用药服药1-15天内出现肝功能障碍；但用药期间5天内或停药后4周内出现药物性肝损害，也不能完全排除时间关系。,2怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的药物，包括药品说明书、文献资料或数据库资料等。,3停药或减量后，不良反应消失或减轻的标准：停药后30天内ALT或/和TB降低50%。,4再次使用后再次激发肝损害。,5反应不可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释，这些因素常包括：原患有各类型病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝损伤等其他肝脏疾患；在相关时间内服用其他有肝损害的药物；可能累及肝脏的原发性疾病；以往有无药物过敏史、过敏性疾病史或饮酒史。,病例分析,指标,TBIL,DBIL,ALT,AST,ALP,GGT,ULN,20.5,6,40,40,126,78,10月15日,107.9,76,206,87,788,1367,10月28日,102,91.3,351,223,591,1111,11月04日,117.7,103.7,656,318,686,1243,11月11日,101.8,85.4,538,229,706,1147,诊断：混合型、重度肝损伤,患者肝功能指标变化,回顾病史与用药,亚胺培南西司他丁,莫西沙星,更昔洛韦注射液,奥司他韦,替考拉宁,复方磺胺甲恶唑,异烟肼300mg,qd（7-29）,乙胺丁醇750mg,qd,利福喷丁胶囊450mg,2/周,卡泊芬净,利奈唑胺,4-265-10肾内科,5-6，AST:60U/L,阿托伐他汀钙,5-316-13肾内科,在院肝功正常,7-249-6呼吸科,ALT：98 AST：62,ALP：133,泼尼松60mg、雷公藤多苷60mg（5-31-）；阿托伐他汀钙,异甘草酸镁,谷胱甘肽,出院后继续服用抗结核药、,复方甘草酸苷胶囊,10-15复查明显异常,复方二氯醋酸二异丙胺片,1.糖皮质激素及雷公藤多苷,减量；,泼尼松甲泼尼龙,【依据】,超生理剂量糖皮质激素可增加肝微粒体超氧阴离子的产生，可引起膜脂质过氧化损伤,2,。,肝功能不全（含肝硬化）可能增强皮质类固醇的作用，长期用药可造成体液潴留。可见与临床症状无关的天门冬氨酸氨基转移酶暂时升高、丙氨酸氨基转移酶暂时升高、碱性磷酸酶暂时升高。,药品不良反应信息通报（第46期）关注,雷公藤制剂,的用药安全：涉及雷公藤多苷片的病例报告633例，其中严重者53例（占8.4%），主要表现为,药物性肝炎,、肾功能不全、粒细胞减少、白细胞减少、血小板减少、闭经、精子数量减少、心律失常等；严重病例平均用药时间为40天。,病例分析,2.抗菌药,已停用；,避免再次使用肝损伤药物,病例分析,3.抗结核药,停用抗结核药；,加用维生素B6,【依据】,抗结核用药原则：早期、规律、全程、适量、联合,诊断性抗结核治疗，目前已停药5日,抗结核药为致肝损伤药物第一位,VB6用于异烟肼过量时的解救，每1mg异烟肼使用1mgVB6。如服用异烟肼的剂量不明，可给予VB6 5g，每30分钟1次，直至抽搐停止，患者恢复清醒。,病例分析,4.保肝药,简化用药：,减少联合用药。机制可能雷同；加重肝脏负担。,疗效确切：,腺苷蛋氨酸用于DILI疗效确切，熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱等可用于胆汁淤积型,3,。,保肝药,10.21,10.28,11.5,还原型谷胱甘肽,异甘草酸镁,丁二磺酸腺苷蛋氨酸,复方二氯醋酸二异丙胺片,熊去氧胆酸胶囊,多烯磷脂酰胆碱注射液,联苯双酯滴丸,异烟肼导致的肝毒性与线粒体功能受损及TAC中能量代谢异常、葡萄糖代谢紊乱有关,4,。,5.建议,维生素B6减量至100mg,qd,其他可能有效药物：白头翁、山莨菪碱、银杏叶醇提取物,5,、N.乙酰半胱氨酸等。,监测症状、胆红素、血氨、血浆凝血酶原活动度等，防止出现肝衰。,【依据】,用于异烟肼导致的VB6缺乏：一日100mg，连用3周，然后改为口服维持剂量，一日30mg。,VB6：一日使用200mg，持续30日以上，可致维生素B6依赖综合征。药学会规定每天服用最低安全上线为100mg。大剂量（如500mg/日）该类维生素可影响神经感觉传导。,N.乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益。对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局,6,。,病例分析,一例药物性肝损害患者的病例分析,邓娇2013-11-14,Thank you!,参考资料,常见严重药品不良反应技术规范及评价标准,吴东方，汪晖，阿魏酸钠部分减轻氢化泼尼松引起的小鼠肝脏毒性，药学学报,-1995.30(11).801-805,