人体功能性健康评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,功能性健康型态评估,功能性健康型态的理论框架由美国护理学教授Marjory Gordon 在1974年提出。,护理诊断分类系统,功能性健康型态,1.健康促进：1.1健康意识 1.2健康管理,2.营养：2.1吞咽 2.2消化 2.3吸收 2.4 代谢 2.5水化,3.排泄：3.1泌尿系统 3.2胃肠道系统 3.3皮肤系统,3.4呼吸系统,4.活动/休息：4.1睡眠/休息 4.2活动/运动,4.3能量平衡 4.4心肺-血管性反应,5.感知/认知：5.1注意力 5.2定向力 5.3感觉/感知,5.4认知 5.5沟通,6.自我感知：6.1自我概念 6.2自尊 6.3身体意象,7.角色/关系：7.1照顾者角色 7.2家庭关系,7.3角色履行,8.性/生殖：8.1性特征 8.2性功能 8.3生殖,9.应对/压力耐受：9.1创伤后反应 9.2应对反应,9.3神经行为性压力,10.,生命本质：,10.1价值 10.2信仰,10.3价值/信仰/行为的一致性,1.健康感知/健康管理,2.营养/代谢,3.排泄,4.活动/运动,5.睡眠/休息,6.感知/认知,7.自我感知,8.角色/关系,9.性-生殖,10.应对/应激耐受,11.价值/信念,护理诊断分类系统,功能健康型态,11.安全/防御：11.1感染 11.2机体创伤11.3暴力,11.4环境危险 11.5防御 11.6体温调节,12.舒适：12.1生理性舒适 12.2环境舒适,12.3社区舒适,13.成长/发育：13.1成长 13.2发育,第一节 健康感知与健康管理,一、诊断范畴的定义,对机体正常功能或心理完好状态的意识以及对其进行持续控制和促进的策略。,二、基础知识,健康与疾病是一个动态的连续过程。,对健康的认知水平和行为方式对健康状态构成显著影响。,认识和控制健康的危害因素，可以增进健康水平。,（二）观察与体格检查,1、通过对个体一般健康状态的观察，判断其健康感知的准确性。,2、通过对个体认知水平和行为方式的评价，判断其维护和促进健康的行为能力。,00098 持家能力受损,持家能力,00099 健康维护能力异常,健康维护,00084 寻求健康行为,寻求健康的行为,00082 处理治疗计划有效,00078 处理治疗计划无效,00080 家庭处理治疗计划无效,00081 社区处理治疗计划无效,治疗计划的处理,1.2健康管理,1.1健康意识,1.,健,康,促,进,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,第二节 营养与代谢,一、诊断范畴的定义,为了维持机体组织、修复组织和产生能量所进行的摄取、消化吸收和利用营养素的活动。,二、基础知识,营养是维持生命过程的基本要素。,营养过程、营养素的摄入量、营养素的平衡将对机体的营养构成影响。,三评估重点,1、喂养方式和方法的合理性,2、生理、心理、认知、社会因素对进食活动、营养素摄入量的影响。,3、营养状态及营养失调类型。,4、体液平衡状态及体液失衡的类型。,四、评估方法,1、问诊,喂养方法、日常的饮食模式、进食过程的生理机能状况、对营养的认识水平、体重的变化情况、营养素的摄入量、疾病及用药史等。,2、体格检查,身高、体重、皮下脂肪、发育状态。,3、辅助检查,00002 营养失调：低于机体需要量,00001 营养失调：高于机体需要量,00003 有营养失调的危险：高于机体需要量,营养,00103 吞咽障碍,吞咽,00027 体液不足,00028 有体液不足的危险,00026 体液过多,00025 有体液过多的危险,体液量,2.5水化,2.4代谢,2.3吸收,2.2消化,00107 婴幼儿喂养不当/无效,婴幼儿喂养型态,2.1吞咽,2.,营,养,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,第三节 排泄,一、诊断范畴的定义,由人体分泌和排泄代谢废物的过程。,二、基础知识,排泄是维持内环境稳定的基本环节。,正常,的,排便、排尿过程需要平滑肌、神经反射的协同作用。,缺乏刺激和刺激过度会导致排泄障碍。,三、评估重点,1、个体的排便排尿形态，包括频率、量、习惯。,2、个体在排泄方面的自理能力和认知水平。,3、引起排泄形态变化的原因和危险因素。,4、排泄异常对个体生理、心理健康状态的影响。,5、排泄异常的类型。,四、评估方法,1、问诊,排便形态,-,日常,/,当前排便次数、量、性状、排便形态改变类型及导致的不适反应，影响因素，应对方法。,排尿形态,-,日常排尿、当前排尿次数、量、夜尿量、排尿过程的感受，排尿形态改变的类型及促发因素，应对方法。,呼吸形态,-,日常活动耐力，心肺反应，应对方法。,2、体格检查,自理能力的观察,肠鸣音情况、左腰部及左下腹有无包块。,膀胱区充盈情况,肛门及其周围的情况,3,、辅助检查,前列腺超声检查,排尿功能检查,五、相关护理诊断,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,3.,排,泄,3.1泌尿系统,排尿,00016 排尿异常,尿潴留,00023 尿潴留,尿失禁,00021 完全性尿失禁,00020 功能性尿失禁,00017 压迫性尿失禁,00019 急迫性尿失禁,00018 反射性尿失禁,00022 有急迫性尿失禁的危险,3.2胃肠道系统,大便失禁,00014 大便失禁,腹泻,00013 腹泻,便秘,00011 便秘,00015 有便秘的危险,00012 感知性便秘,3.3皮肤系统,3.4呼吸系统,气体交换,00030 气体交换受损,第四节 活动/休息,一、诊断范畴的定义,能量资源的产生、保存、利用和平衡。,二、基础知识,活动和休息是能量消耗和储备的过程。,活动和休息的完好状态与生理功能和心理状态互为影响，。,能量消耗与储备失衡将导致活动能力受限。,活动能力受年龄因素及体质影响。,三、评估重点,1、睡眠能否满足机体需要。,2、活动与运动形式，包括日常生活活动、休闲娱乐活动和锻炼。,3、活动与运动形式对其生理、心理和行为的影响。,4、个体的活动耐力。,5、机体的生理功能能否满足日常生活活动的需要及维持生理机能的形式。,6、影响活动形式和耐力的因素。,四、评估方法,1、问诊,睡眠状态、活动运动形式、日常生活活动能力、活动后的心肺功能反应。,2、体格检查,皮肤粘膜的变化。,生命体征的变化。,心肺功能情况。,骨、关节的运动功能。,神经系统的功能。,五、相关护理诊断,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,4.,活,动,/,休,息,41睡眠/休息,睡眠形态,00095 睡眠形态紊乱,00096 睡眠剥夺,4.2活动/运动,废用综合征,00040 有废用综合征的危险,移动,00085 躯体移动障碍,00091 床上移动障碍,00089 借助轮椅转移障碍,轮椅转移能力,00090 轮椅转移障碍,行走,00088 行走障碍,娱乐活动,00097 娱乐活动缺乏,漫游,00154 漫游,自理缺陷,00109 穿衣/修饰自理缺陷,00108 沐浴/卫生自理缺陷,00102 进食自理缺陷,00110 入厕自理缺陷,手术后恢复,00100 手术后体位恢复延迟,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,4.,活,动,/,休,息,4.3能量平衡,能量场,00050 能量场紊乱,疲乏,00093 疲乏,4.4心肺-血管性反应,心输出量,00029 心输出量减少,自主性通气,00033 自主性通气功能障碍,呼吸形态,00032 低效性呼吸形态,活动耐力,00092 活动无耐力,00094 有活动无耐力的危险,呼吸机的脱离,00034 功能障碍性脱离呼吸机反应,组织灌注,00024 组织灌注低效/无效（特定类型：肾、脑、心肺、胃肠、皮肤）,第五节 感知/认知,一、诊断范畴的定义,人体的信息处理系统，包括注意力、定向力、感知、认知和沟通。,二、基础知识,感觉是神经功能的体现。,知觉是大脑功能的体现。,三、评估重点,1、视觉、听觉、嗅觉、味觉、痛觉、动觉的感知能力。,2、思维能力、语言能力、定向力。,3、对损害因素的认知能力和水平。,4、由于感知和认知功能改变而面临的危险。,5、对感知和认知功能改变的反应。,四、评估方法,1、问诊,感知能力、思维能力、语言能力、定向力、认知能力的评价,2、体格检查,视觉、听觉、嗅觉、味觉、痛觉、动觉的敏感性及受损程度。,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,5.,感,知,/,认,知,5.1注意力,单侧身体的忽略,00123 忽略单侧身体,5.2定向力,环境解释能力,00127 认识环境受损综合征,5.3感觉/知觉,感知觉,00122 感知觉异常（特定的：视觉、味觉、听觉、嗅觉、动觉）,5.4认知,知识,00126 知识缺乏（特定的：）,意识混乱,00128 急性意识模糊/混乱,00129 慢性意识模糊/混乱,记忆力,00131 记忆力障碍,思维过程,00130 思维过程障碍,5.5沟通,语言沟通,00051 语言沟通障碍,五、相关护理诊断,第六节 自我感知,一、诊断范畴的定义,个体,对自我的意识。,二、基础知识,自我感知（概念）是自我在社会生活中与他人比较形成的，取决于个人的生活经历。,自我感知主要对心理过程产生影响，并外化到行为过程。,自我概念的分类：,、真实自我,是自我概念的核心。,包括：社会自我、精神自我、体像自我等。,体像自我认同障碍是常见的心理紊乱。,、期望自我,对理想自我的感知。,含有真实及不真实的成分。,与真实差距过大将产生自我概念紊乱和自尊低下等心理障碍。,、表现自我,个体对真实自我的展示与表露。,表现自我的结果取决于暴露自我与真实自我的相关程度。,表现自我与真实自我的差距过大时，可能是心理障碍的一种表现。,三、评估重点,1、体像与自我认同的自我概念。,2、自尊与社会认同的自我概念。,3、自尊与自我认同的自我概念,4、导致自我概念紊乱的现存及潜在的因素。,导致自我感知紊乱的常见因素：,1）因疾病或外伤丧失身体的某部分,2）生理功能的障碍和丧失,3）疾病或创伤导致的外貌变化,4）感知觉或沟通功能缺陷,5）精神因素或神经疾病,6）疾病或发育过程异常导致的性征或生殖系统疾病,四、评估方法,1、问诊,体像自我、社会认同、自我认同的接纳程度。,2、观察,外表、着装是否整洁。,对自己的身体是否乐于接受。,是否愿意与人交往，还是回避。,在交谈过程中是否刻意回避目光的交流。,3,、测量,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,6.,自,我,感,知,6.1自我概念,个人认同,00121 个体认同障碍,00125 无能为力,00152 有无能为力的危险,00124 绝望,孤独,00054 有孤独的危险,6.2自尊,自尊,00119 慢性低自尊,00120 情景性低自尊,00153 有情景性低自尊的危险,6.3身体形象,身体形象,00118 身体形象紊乱,五、相关护理诊断,第七节 角色/关系,一、诊断范畴的定义,个体或个体与群体之间所表现出的正面和负面的关系或联系,以及这些关系所显示的意义。,二、基础知识,角色是个体对自己在社会生活中的身份定位。需要得到个体的心理认同。,角色与角色行为有一套社会认可的模式。,个体通过角色定位与行为在社会生活中表现，并发挥作用。,三、评估要点,1、个体所承担的角色以及个体的角色感知和角色行为。,2、履行角色功能的能力及导致角色紧张的因素。,3、角色紧张的生理、心理和行为反应。,4、与他人沟通的能力及妨碍沟通的因素。,5、现存的或潜在的家庭功能障碍。,四、评价方法,1、问诊,角色认同和角色功能的自我评价，角色与家庭、社会的关系，交往能力。,2、观察,沟通能力，与家人、同事的关系。,3、测量,家庭，社会关系的测量。,（一）家庭关系测量,1、家庭成员基本资料,2、家庭类型,核心家庭,主干家庭,单亲家庭,重组家庭,无子女家庭（丁克家庭）,同居家庭,周期,定义,主要任务,新婚,男女结合,沟通与生活各方面的彼此适应。,有婴幼儿,最大孩子 030月,适应父母角色、应对经济及照顾孩子的压力。,有学龄前儿童,最大孩子 30月6岁,孩子入托、上幼儿园，培育孩子社会化技能。,有学龄儿童,最大孩子616岁孩子,儿童心身发展，上学及教育问题。,有青少年,最大孩子1620岁,与其沟通、对其进行责任与义务、性与异性交往等教育。,有孩子离家创业,孩子依次离家接纳和适应孩子离家，发展夫妻共同兴趣，支持孩子。,空巢期,父母独处至退休,适应仅有夫妻的生活，巩固姻婚关系，接纳新家庭成员。,老年期,退休至死亡,正确对待和适应退休、衰老、丧偶、生病、死亡等。,3、家庭生活周期及其主要任务,（二）角色与角色适应评估,1、角色的分类与形成,第一角色：由每个人的年龄、性别所赋予的角色。,第二角色：由每个生长发育阶段特定任务所必须承担的、以及社会情景、职业所确定的角色。,第三角色：一种暂时性的角色。如患者。,2、角色适应不良,类型：,（1）角色冲突,（2）角色模糊,（3）角色负荷过重/不足,（4）角色匹配不当,3、病人角色,（1）病人角色的特点,脱离或部分脱离日常生活中的其他角色。,处于一种需要照顾的状态。,有积极配合医疗护理，恢复自身健康的义务。,有享受医疗护理、知情同意、寻求健康保健信息、要求保密的权利。,（2）病人角色适应不良的类型,病人角色冲突,在适应病人角色过程中与常态下的角色发生心理冲突和行为矛盾。,病人,角色缺如,不承认自己是病人，未能进入病人角色。,病人角色强化,已康复，需要从病人角色向常态角色转变时，仍对自我能力怀疑，对原承担的角色感到无能、恐惧。,病人角色消退,由于某种原因迫使患者迅速转入常态角色。,角色适应不良的表现：,（1）生理反应：可有疲乏、头痛、头昏、睡眠障碍、血压升高、心率加快、心律失常等表现。,（2）心理反应 可有紧张、伤感、焦虑、易激怒、自责、抑郁、否认、绝望等情绪反应。,（3）患者角色适应的影响因素,1）年龄,2）性别,3）家庭背景,4）经济状况,5）其他：环境、人际关系、病室氛围、医患、护患关系等,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,7.,角,色,/,关,系,7.1照顾者角色,照顾者角色紧张,00061 照顾者角色紧张,00062 有照顾者角色紧张的危险,父母亲角色,00056 父母不称职,00057 有父母不称职的危险,7.2家庭关系,家庭运作,00060 家庭运作改变,00063 有家庭运作改变的危险,依附关系,00058 有亲子依附关系改变的危险,7.3角色履行,母乳喂养,00106 母乳喂养有效,00104 母乳喂养不当/无效,00105 母乳喂养中断,角色履行,00055 角色履行不当/无效,00064 父母亲角色冲突,社会交往,00052 社交障碍,五、相关护理诊断,第八节 性/生殖,一、诊断范畴的定义,性向认定、性功能和生殖功能。,二、基础知识,性、生殖功能是生理机能的组成部分。,性向认定、性功能的感知受到社会习俗、文化背景和心理发展影响。,三、评估重点,1、个体对性和生殖方面所关心的内容。,2、个体的性生理发育水平。,3、个体对性和生殖功能的认知状态。,4、个体在性和生殖方面存在的问题。,四、评估方法,1、问诊,2、体格检查,8.3生殖,00065 性生活型态改变,性生活型态,00059 性功能障碍,性功能,8.2性功能,8.1性向认定,8.,性,/,生,殖,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,第九节 应对/压力耐受,一、诊断范畴的定义,对于生命过程中生活事件的应对能力。,二、基础知识,压力是使机体从平静状态进入应激状态的刺激因素。,对机体造成损害的是对刺激的反应状态，而不是压力本身。,面对压力机体产生生理、心理、行为反应。,应对反应可以减轻，也可能加重对机体的损害。,三、评估重点,1、个体面临的压力源,2、个体对自身压力的认知与评价。,3、个体的压力反应和应对方式。,4、个体应对方式的有效性。,5、压力引起的危机及其征象。,四、评估方法,1、问诊,压力源、个体对压力的感知、应对方式及其有效性。,2、测量,常见压力源：,1、生理因素：生理功能的失调或组织结构的缺失。,2、心理因素：焦虑、恐惧、孤独、无助感、自信缺乏等。,3、环境因素：寒冷、炎热、噪音、污染、生活环境改变等。,4、社会文化因素：缺乏家庭、社会支持与照顾，角色变化，语言不通，文化信仰差异等。,压力反应：,1、生理反应：生理适应反应表现为交感神经、肾上腺髓质兴奋，分泌大量儿茶酚胺导致的兴奋性状态。,2、情绪反应：表现为焦虑、恐惧、抑郁、过度依赖、愤怒等。,3、认知反应：轻中度压力时，解决问题的能力增强；压力过大时，解决问题的能力下降。,4、行为反应：行为随心理和生理的变化而出现相应变化。,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,9.,应,对,/,压,力,耐,受,9.1创伤后反应,迁居压力,00114 迁移压力综合征,00149 有迁移压力综合征的危险,强暴性创伤,00142 强暴创伤综合征,00144 强暴创伤综合征：混合性反应,00143 强暴创伤综合征：沉默性反应,创伤后综合征,00141创伤后综合征,00145 有创伤后综合征的危险,9.2应对反应,恐惧,00148 恐惧,焦虑,00146 焦虑,00147 死亡性焦虑,悲伤,00137 慢性悲伤,否,认,00072 无效性否认,00136 预期性悲哀,00135 功能障碍性悲哀,五、相关护理诊断,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,9.,应,对,/,压,力,耐,受,9.2应对反应,调节,00070 调节障碍,应对,00069 个人应对无效,00073 家庭失能性应对失调,00074 家庭妥协性应对失调,00071 防御性反应,00077 社会应对失调,00075 家庭有应对增强的潜力,00076 社区有应对增强的潜力,9.3神经行为性压力,反射失调,00009 自主性反射失调,00010 有自主性反射失调的危险,婴幼儿行为,00116 婴幼儿行为紊乱,00115 婴幼儿有行为紊乱的危险,00117 婴幼儿有行为能力增强的潜力,适应能力,00049 颅内适应能力下降,第十节 生命本质,一、诊断范畴的定义,被视为真实而具有内在价值的有关行为、习俗或惯例的做法、想法和态度的基本原则。,二、基础知识,价值观是在习俗、文化、教育的影响下形成的。,精神信仰、信念、行为是价值观的体现。,对生命意义和健康状态的感受和评价受到个体价值观的影响。,三、评估重点,1、个体的文化和种族背景。,2、个体对生活、死亡、健康、疾病和精神的价值观和信念。,3、所接受的健康照顾与个体的价值观、信念体系有无冲突。,4、个体基于文化背景的健康行为模式。,5、有无精神困扰。,四、评估方法,1、问诊,种族、文化背景，生命的价值观，健康信念，精神支持与宗教信仰。,2、观察,10.3价值/信念/行为的一致性,00068 有增进精神健康的愿望,精神健康,10.2信念,00079 不合作（特定的：）,不合作,00083 决策冲突（特定的：）,决策冲突,00066 精神困扰,00067 有精神困扰的危险,精神困扰,10.1价值,10.,生,命,本,质,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,第十一节 安全/防护,一、诊断范畴的定义,没有危险、身体创伤或免疫系统受损，防止损失和维护安全。,二、基础知识,机体具有维护自身健康、安全的防卫体系和反应。,生理、心理机能均可对刺激产生防卫反应。,生理发育和认知发展水平影响防卫效能。,三、评估重点,1、个体存在的生理机能、组织结构完整性、心理应对方式的受损状态。,2、个体应对内、外环境的损害性因素刺激时的反应。,3、内、外环境中现存的和潜在的损害因素。,四、评估方法,1、问诊,损害因素、机体防卫反应的方式和效能。,2、体格检查,粘膜、皮肤、组织的完整性。,呼吸道的通畅性。,体温对外环境刺激的反应。,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,11.,安,全,/,防,护,11.1感染,感染,00004 有感染的危险,11.2 机体创伤,口腔粘膜,00045 口腔粘膜受损,受伤,00035 有受伤的危险,00087 有围手术期体位性受伤的危险,00155 有摔到的危险,外伤,00038 有外伤的危险,皮肤完整性,00046 皮肤完整性受损,00047 有皮肤完整性受损的危险,组织完整性00044 组织完整性受损,牙齿生长,00048 牙齿异常,误吸,00036 有误吸的危险,窒息,00039 有窒息的危险,呼吸道清理,00031 清理呼吸道低效/无效,血管神经功能,00086 有血管神经功能障碍的危险,保护能力,00043 自我保护低效/无效,五、相关护理诊断,范畴,类别,诊断性概念,所属诊断,11.,安,全,/,防,护,11.3暴力行为,自我伤害,00139 有自我伤害的危险,00151 自我伤害,暴力行为,00138 有对他人暴力行为的危险,00140 有自我暴力行为的危险,00150 有自杀的危险,11.4环境危险,中毒,00037 有中毒的危险,11.5防御,乳胶过敏反应,00041 乳胶过敏反应,00042 有乳胶过敏反应的危险,11.6体温调节,体温,00005 有体温调节失衡的危险,00008 体温调节无效,00006 体温过低,00007 体温过高,第十二节 舒适,一、诊断性范畴的定义,在精神、身体或社交方面感觉完好或轻松。,二、基础知识,舒适是一种主观感受。,舒适是生理和心理反应的综合。,三、评估重点,1、个体对疼痛程度的感受。,2、疼痛对个体生理机能和生活状态的影响。,3、个体与社会交往的现实状态。,四、评估方法,1、问诊,疼痛的部位、性质、持续时间、诱因、规律、缓解方式，疼痛强度对工作、生活、睡眠的影响情况，应对方式。,2、体格检查,病变脏器、性质，相应的生理心理反应。,00053 社交隔离,社会性隔离,12.3社交舒适,12.2环境舒适,00134 恶心,恶心,00132 急性疼痛,00133 慢性疼痛,疼痛,12.1生理性舒适,12.,舒,适,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,第十三节 生长/发育,一、诊断范畴的定义,符合年龄的身体和器官系统的增长和/或发展阶段的达成。,二、基础知识,个体的生长发育水平应与年龄相称。,生理机能与心理机能应与成长水平及年龄相称。,三、评估重点,1、个体的生长发育与年龄是否相称。,2、现存的和潜在的影响个体生长发育的因素。,3、个体的生理机能、心理机能状态的减退与年龄是否相称。,四、评估方法,1、问诊,影响生长发育的因素，生理机能、心理机能的状态。心理机能测量。,2、体格检查,生长发育指标的测量。,00111 生长和发育迟缓,00112 有发育迟缓的危险,发育,13.2发育,00101 成人缺乏生命活力,生命活力缺乏,00113 有生长不成比例的危险,生长,13.1生长,13.,生长,/,发育,所属诊断,诊断性概念,类别,范畴,五、相关护理诊断,