起搏器新进展.ppt

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PM),CIED,发展史,（,Cardiac Implantable Electronic Device,）,起搏器适应症,缓慢性心律失常,室性快速性心律失常,心力衰竭,起搏器适应症,缓慢性心律失常,起搏器适应症,缓慢性心律失常,室性快速性心律失常,心力衰竭,1,、,窦房结功能障碍,病窦综合征,窦性心动过缓,窦性停搏,(SA block),窦,房阻滞,慢快综合征,约占,SSS,患者的,50%,窦房结变时性功能不全,定义：,病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。,诊断标准,:,运动时最快心率,预测值,(220-,年龄,),的,80%,运动时最大心率,120,次,/,分,(,轻,),110(,中,),100(,重,),24,小时,Hotel,报告最高心率,100,变时性功能不全,窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、,有症状,心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（,C,）,2,、,有症状,的变时性功能不全（,C3,、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生,症状,（,C,）,IIa,1,、窦房结功能功能障碍导致,心率,40bpm,，,症状与心动过缓之间存在明确的证据,，但无论是否记录到心动过缓的证据（,C,）,2,、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（,C,）,IIb,1,、清醒状态下心率,40,bpm,，但,症状轻微,（,C,）,III,1,、,无症状,的窦房结功能障碍,（,C,）,2,、,有症状,，但已证实并非窦性心动过缓引起,（,C,）,3,、,有症状,，但是由非必需的药物治疗导致,（,C,）,2,、成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、,任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，并发有,症状,的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于,AVB,的室性心律失常（,C,）。,2,、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致,度,AVB,和高度,AVB,（无论阻滞部位），并发有,症状,的心动过缓者（,C,）。,3,、清醒状态下任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,且无症状的患者，被记录到有,3,秒,的心脏停搏，或逸搏心率低于,40bpm,，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（,C,）。,4,、清醒状态下任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多5,秒,的长间歇（,C,）。,2,、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,5,、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,（,C,）。,6,、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,（,C,）。,7,、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的,度,AVB,和高度,AVB,，如强直性肌营养不良、卡恩斯,-,塞尔综合征（,Kearn-Sayre,综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（,B,）。,8,、伴有心动过缓,症状,的,度,AVB,，无论分型或阻滞部位（,B,）。,9,、任何阻滞部位的无症状,度,房室阻滞平均心室率,40,次,/,分或,40,次,/,分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（,B,）。,10,、无心肌缺血下运动时的,度或,度,AVB,（,C,）。,2,、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,IIa,1,、,成人,无症状,的持续性,度,AVB,，逸搏心率大于,40bpm,不伴有心脏增大（,C,）。,2,、电生理检查发现在,His,束内或以下水平的,无症状性,度,AVB,（,B,）。,3,、,度或,度,AVB,伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（,B,）。,4,、,无症状,的,度,型,AVB,，且为窄,QRS,波者。但当,度,型,AVB,伴有宽,QRS,波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为,类（见,“,慢性双分支阻滞,”,）（,B,）,。,2,、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,IIb,1,、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度,AVB,（包括,度,AVB,）有或没有相关症状，不能确定,AVB,会进一步进展者（,B,）。,2,、某种药物或药物中毒导致的,AVB,，但停药后可改善者（,B,）。,2,、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,III,1,、无症状的,度,AVB,2,、发生于,His,束以上或未确定阻滞部位是在,His,束内或以下的,度,型,AVB,（证据水平：C,）（,35,）。,3,、可以自行恢复且不会再发生的,AVB,（如药物中毒性、,Lyme,氏病、一过性迷走神经亢进或无论有,/,无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：,B,）。,3,、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证,类别,适应证,I,1,、伴有,高度,AVB,或一过性,度,AVB,（,B,）。,2,、伴有,度,型,AVB,（,B,）。,3,、伴有,交替性束支阻滞,（,C,）。,IIa,1,、虽未证实,晕厥,是由,AVB,引起,但可,排除其它原因,（尤其是室性心动过速）所引起（,B,）。,2,、虽无临床症状,但电生理检查发现,HV,间期,100ms,（,B,）,3,、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性,His,束以下的阻滞（,B,）,IIb,神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，,无论有无症状,(C),III,1,、不伴,AVB,和症状的分支阻滞（,B,）。,2,、伴有,I,度,AVB,的分支阻滞,但无临床症状者（,B,）。,4,、心肌梗死急性期后永久性起搏建议,类别,适应证,I,1,、,ST,段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的,II,度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的,III,度房室阻滞（,B,）,2,、房室结以下的一过性高,II,度或,III,度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（,B,）,3,、持续性和症状性的,II,度或,III,度房室阻滞患者（,C,）,IIa,无,IIb,房室结水平的持续性,度或,度房室阻滞，无论有无症状,(B,）,III,1,、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（,B,）。,2,、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（,B,）。,3,、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（,B,）,4,、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续,I,度房室阻滞（,B,）,4,、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞,1,、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。,2,、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。,3,、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。,4,、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（,LVEF3,秒所致的晕厥,（,C,）。,IIa,反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起,心室停搏,3,秒,（,C,）,IIb,明显的有症状的神经,-,心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（,B,）,。,III,1,、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（,C,）。,2,、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（,C,6,、心脏移植后的永久起搏建议,类别,适应证,I,1,，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他,符合起搏器植入,I,类指征的患者（证据水平：,C,）,IIb,1,，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：,C,）,2,，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：,C,）,其它,7,、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速,8,、肥厚型心肌病,9,、,CRT,与严重心功能不全患者,缓慢性心律失常起搏器适应症小结,1,、传导系统病变：与症状关联,2,、传导系统病变：无症状,清醒时心率,40,次,/,分,心脏停搏,3,秒,心脏的传导系统,窦房结,房室结,希氏束,浦肯野纤维,生理性起搏,生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时,通过起搏器不同类型、各种起搏方式、电极导管的各种位置、不同间期的计算方法,获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心输出量,保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态。,生理性起搏已经经历了房室同步起搏、变时性起搏、心室同步起搏,3,个历史阶段。,从生理性起搏获得血液动力学益处,80S-90S,初,90S,中 90,S,后 现在,房室同步性,生理起搏概念的延展,第一阶段,VVI,DDD,DDD,起搏器优于,VVI,的原因,左房辅助泵作用达到最佳状 态，改善左室前负荷,正常人，心房的辅助泵的作用,15,45,，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,生理起搏概念的延展,收缩期,舒张期,心房辅助泵,从生理性起搏获得血液动力学益处,80S-90S,初,90S,中 90,S,后 现在,房室同步性,变时性,生理起搏概念的延展,第二阶段,1986,DDD,DDDR,传统的生理起搏概念,房室顺序,频率应答,R,在长达,20,年的时间内，,DDDR,起搏器被误为最生 理化的起搏器,右室心尖部起搏弊端无可争议,右室心尖部起搏已被广泛认为并非理想永久起搏位点,1,；,右室心尖部起搏会引起：,右室功能减低,2,、,3,二尖瓣功能减低,4,，,致心律失常作用,5,，,增加死亡率,6,；,右室选择部位起搏可以避免左室功能减退。,7,从生理性起搏获得血液动力学益处,80S-90S,初,90S,中 90,S,后 现在,房室同步性,变时性,心室同步性,生理起搏概念的延展,第三阶段,1,、减少心室不同步性的右室起搏,（起搏器自动化）,DDD+,房室结优先功能,AV,间期固定滞后,AV,间期固定时间搜索,AV,间期动态滞后,AAI+DDD,模式转换,AAI safe R,MVP,2,、,心室同步化起搏,希氏束起搏等,CRT,心室同步性起搏,生理起搏概念的延展,心室,右室流出道,(RVOT),室间隔,希氏束,/,希氏束旁,何处起搏,追求更好的起搏位点,心房,双心房（高位房间隔,+,冠状窦内）,右房双部位（高位房间隔,+,冠状窦口）,房间隔,右房高位间隔,右房,低位间隔,右心耳,RVOT,间隔,心尖,起搏电极导线的分类,按照固定方式分为：被动电极，主动电极,4574,4074,5076,5086,3830,主动固定导线和输送鞘,心脏再同步疗法（三腔起搏器）,比传统的双腔起搏器多植入一根,左心室电极,在冠状静脉血管中，人为的同步左右心室收缩。,CRT,心脏再同步治疗,(,C,ardiac,R,esynchronization,T,herapy),右房电极,导线,右室 电极,导线,左室电极,导线,CRT-P,CRT-D,CRT,的基本功能,再同步化治疗,确保双心室同步起搏,多功能优化双心室起搏,心房、心室的节律管理,抗缓慢性心律失常治疗,检测抑制快速性心律失常,心衰管理,评估心衰状况,了解趋势信息,心脏再同步疗法效果,逆转心肌重构,左侧图片是植入后3天胸片,右侧是植入后3个月的图片 注意,：,心脏明显缩小,2009,年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议,I,类适应证,同时满足以下条件者可植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,：,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心力衰竭药物治疗后，,NYHA,心功能分级仍在,III,级或不必卧床的,IV,级,LVEF35%,窦性心律,QRS120ms,IIa,类适应证慢性心房颤动患者，合乎,I,类适应证的其他条件，可行有,/,无,ICD,功能的,CRT,治疗,（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）,LVEF35%,，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，,NYHA,心功能,III,级及以上,LVEF35%,，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及,NYHA,心功能,III,级及以上,充分药物治疗后,NYHA,心功能分级,II,级，,LVEF35%,，,QRS,波时限,120ms,2009,年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议,ICD,抗室性心动过速治疗,ICD,是什么,?,ICD,是植入型心律转复除颤器的简称,一种植入上胸部的小型自动除颤器，能随时处于待命状态,当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常,ICD,是如何工作的?,心脏突发室,性心动过速,或室颤,ICD,快速识别,并发放治疗,心脏恢复,正常节律,通过,电极导线,通过,电极导线,整个过程一般仅需,10,秒左右,心室颤动,ICD,发放电击治疗,心脏恢复正常节律,VT/VF,的治疗方式,ATP,：超速起搏,CV,：心律转复,Shock,：电击,VT,VT,VF,ACC/AHA/HRS2008,年心脏节律异常器械治疗指南,ICD I,类建议,:,非可逆性原因引起的,室颤,或血流动力学不稳定的,持续室速,所致的心脏骤停。,伴有器质性心脏病的自发的,持续性室性心动过速,，无论血流动力学是否稳定。,原因不明的,晕厥,，在,心电生理检查,时能,诱发,有血流动力学显著临床表现的,持续室速,或,室颤,。,心肌梗死所致,LVEF,35%,，且心肌梗死,40,天以上,，,NYHA,心功能,II,或,III,级,。,NYHA,心功能,II,或,III,级，,LVEF,35%,的非缺血性心肌病患者。,心肌梗死所致,LVEF,30%,，,且心肌梗死,40,天以上,，,NYHA,心功能,I,级,。,心肌梗死所致非持续室速，,LVEF,40%,且心电生理检查能诱发室颤或持续室速。,ACC/AHA/HRS2008,年心脏节律异常器械治疗指南,ICD IIa,类建议,:,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的,非缺血性扩张型心肌病,。,心室功能正常或接近正常的,持续性室速,。,肥厚型心肌病,，有一项以上主要,SCD,危险因素。,致心律失常性右室发育不良,/,心肌病,，有一项以上主要,SCD,危险因素。,服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的,长,QT,综合征,。,在院外等待心脏移植的患者。,有晕厥史的,Brugada,综合征,患者。,有明确室速记录但没有引起心脏骤停的,Brugada,综合征,患者。,儿茶酚胺敏感性室速,，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和,/,或室速。,心脏结节病，巨细胞性心肌炎或,Chagas,病。,CRT,适应证和,ICD,适应证有很大程度的重叠,心脏再同步除颤器（,CRTD,）,心脏再同步疗法联合心动过速疗法,猝死,猝死,心衰,心脏起搏新进展,无导线超声心脏起搏,生物学起搏,美敦力,无导线起搏系统,无导线起搏系统,Leadless Pacemaker,临床试验结果,：,2007,年,JACC,香港圣玛丽医院报告：,24,例，,77/80,个部位持续性夺获，,起搏阈值：,1.010.64V,病人无不适,窦律,右室,左室,双室,无导线超声心脏起搏,定义：,应用生物学方法（基因治疗或干细胞技术）构建心脏新的起搏点，替代受损的心脏传导系统，为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段。,2003,年,Rosen,教授最早提出这一概念,微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的冲动起搏大鼠心室细胞,心脏生物学起搏,基因治疗,干细胞治疗,心脏生物起搏的两种策略,基因,+,干细胞,心脏生物学起搏,胚胎干细胞体外分化为心肌细胞后移植,起搏通道基因修饰间充质干细胞后移植,方法,缝隙连接,Gap Junction,心肌细胞,干细胞,HCN,通道,起搏电流,I,f,动作电位,AP,心脏生物学起搏,曙光与希望：生物学起搏已在动物研究 有效,治疗前,治疗后,心脏生物学起搏,临床应用还需努力解决如下问题,长期、稳定起搏,能受自主神经系统的调控,符合生理性传导顺序,不诱发心律失常,心脏生物学起搏,谢谢！,