重症急性胰腺炎(SAP)治疗现状及进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎处理争论100多年，-今天已远非昔日可比,SAP病死率 早期 80-90%90年代后 20-30%,原因：,诊断技术的进步疾病了解深入治疗经验积累治疗手段发展,目前：,还有许多观点、方法上差异、影响治疗效果,一、,手术,与非手术治疗的争论,1、轻型胰腺炎用非手术治疗，已达成共识,80%自限性，病死率1%,3-5天内多自行消退,2、重症急性胰腺炎 治疗历史经历5个阶段,非手术手术非手术扩大手术综合治疗（个体化治疗）,A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”B：14年后认为：,“,早期手术治疗对SAP病人更有益,”,1925年Moynihan提出清创和腹腔引流的经典术式C：1938年以Nordmann为代表全面保守治疗、早期手术效果不佳，病死率,D：20世纪60-80年代外科手术在SAP中重新确立手术：清创引流胰腺大部分切除、全胰切除病死率：80%-90%40%-50%,E：90年代后,重症监护技术进步,休克和早期器官功 能障碍不再成为SAP死亡主因,胰腺和胰周感染成为SAP的主要死因 SAP治疗观念又一次转变,早期：,器官功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量采用非手术治疗,后期：出现坏死感染采用手术治疗总体死亡率下降到20%-30%,二、手术在SAP治疗中的地位,无菌性坏死 非手术,坏死感染 手术治疗,使大部分无菌坏死经非手术治愈,早期手术,1、急性暴发性胰腺炎,MODSICU监护：手术减压引流,病情严重恶化,2胆源性SAP,伴梗阻或胆管炎者,鼻胆管引流,内镜下十二指肠乳头切开,胆囊穿刺置管引流,剖腹手术,早期手术治疗策略,时机早,操作简单,延期手术,目的：胰腺及胰周坏死组织出现分界,时机：发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,如何确定胰腺坏死感染,临床症状与CT增强扫描相结合,排除全身其他感染病灶（包括 深静脉导管感染）,CT引导下细针穿刺细菌学检查,手术时机,通常坏死合并感染的时间在2周以后，常在病程第二期开始或后期阶段，常见以下特点,1、第二期开始阶段,病情好转后，出现脓毒综合征,CT描述证实胰腺坏死感染,有手术指征,2、处于病程第一、第二期重迭阶段,坏死感染较早发生,也是手术时机,3、第二期后期阶段,胰腺坏死感染包裹,较理想的手术时机,处于病程第一、第二期重迭阶段坏死感染较早发生也是手术时机,手术原则,1、清除坏死组织、尽量保存有活力的胰腺组织2、尽量减少术中和术后出血3、保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度 排出和引流,手术方式,开放性处理对手术切口的闭合进行控制，以便反复多次有计划再手术清创,闭合处理,术后持续进行小网膜灌洗,坏死组织清除，开放或闭合处理是目前外科手术治疗SAP的基本方式,三内镜治疗的争议,1 B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸 者可考虑内镜下Oddis括约肌切开取石术2 不能肯定有结石，无黄疸者，是否要内镜 治疗则有争议,主张者认为,ERCP可发现一些B超未能显示结石或胆道病变，可行乳头切开，改善胰液引流，对胰腺炎消退有利,反对者认为,急诊ERCP易导致急性胆管炎或加重急性胰腺炎,3 对内镜治疗时机也有不同意见,主张入院后24、72小时施行,主张入院一周后施行,根据病人具体情况而定,四 SAP治疗中的几个问题,1、针对病因治疗,任何疾病治疗只有针对病因，才能获得主动，取得明显效果，但SAP的治疗却不容易做到,原因,引起SAP的病因多种多样,引起病理生理改变的原因还不清楚,临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够,注意,胆石症为最常见病因，但胆管下端小结石或胆泥梗阻常不易发现，易漏诊。胆道感染也常被胰腺炎的症状掩盖,注意,高脂血症也常被忽视，应常规作血脂分析这类病人应避免用TPN，停用诱发高血脂药物。严重者应通过血浆置换，血脂分离器和血滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促进血脂代谢降低血粘度,2.代谢功能紊乱纠正,腹腔和腹膜后大量渗出导致血液浓缩和,血粘度增加,三高三低,a.高钠、高氯、高血糖-高渗状态,b.,低磷、低镁、低钙-神经系统功能障碍,应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下扩容治疗适当增加胶体，避免或减轻组织低灌注引起器官功能损害,3、合理营养支持,禁食和静脉补液是SAP早期治疗最基本措施，正确处理营养支持与胰腺“休息疗法”,早期应尽量使用蛋白制品，肠功能恢复后尽早应用空肠营养,人体免疫力75%位于胃肠道，EN是一种很好免疫调节剂,提供总热量20%的EN就可避免肠道屏障功能破坏和菌种易位,生命体征基本稳定,肠道可耐受,选择合适EN制剂,早期EN应用原则,注意,应控制好血糖,应控制甘油三脂在,5mmol/L安全范围,推荐使用低脂MCT/LCT脂肪酸,急性胰腺炎原属无菌性炎症,临床资料提示,8%-10%轻型急性胰腺炎和40-70%SAP继发,胰腺感染,死亡病例80%死因与胰腺感染有关,4.,感染防治,开始多为G（-）杆菌,SAP多为混合感染,需氧菌、厌氧菌、甚至真菌感染,抗菌素应用常分为二个阶段,第一阶段经验用药,第二阶段针对性用药,注意,1、,用能透血胰屏障抗菌素,喹诺酮类,头孢三代,泰能,甲硝唑,怀疑真菌感染，尽快用抗真菌药物,1、,无胰腺感染的病人，感染源已得到控制，,抗菌药物多用一周左右,2、,SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功能,多需用较长时间,抗菌素撤停标准和时机,T和WBC正常3d以上,CT提示胰腺坏死感染灶已基本消除,腹腔灌洗引流通畅,注意,停药时应留取标本培养，如感染复发再恢复治疗,五,1、,90年代后治疗观念的改变，SAP病死率,，易产生“手术治疗效果不好”错觉，以致一些有手术指征病人失去最佳手术时机,五.治疗策略认识和面临问题,2、在SAP治疗中，如何选择和处理好内镜治疗腹腔镜治疗和放射介入治疗，灌冼技术与手术治疗关系还需进一步探索。,3.,SAP住院时间长，费用高，许多,临床实际问题还没有彻底解决,4.,大部分SAP病人胰腺功能受到损害，形态发生改变，如何阻断SAP全身炎症反应综合征或并发症的发生，对SAP加重因素-细胞因子、炎症介质研究，仍是今后研究目标。,谢谢！,谢谢,