大面积烧伤病人的护理-.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,大面积烧伤病人的护理,二病区 陈燕华,2,014-2-27,(,二月份护理部业务学习）,烧伤的定义,烧伤 主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害,。,以,热力烧伤,最常见,由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,【,护理评估,】,身体状况,一、烧伤程度估计,（一）面积估计,1.,手掌法,2.,中国九分法,手掌法,头颈面,333,（,9%*1,）,手臂肱,567,（,9%*2,躯干会阴,27,（,9%*3,）,臀为,5,足为,7,小腿大腿,13,，,21,（,9%*5+1%,）,口诀：三三三，五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一,【,护理评估,】,身体状况,一、烧伤程度估计,（二）深度估计,（三度四分法）,浅度烧伤：,I,及浅,烧伤,深度烧伤：,深,及,烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在,表面红斑状、干燥、烧灼感,37,天脱屑痊愈,短期内有色素沉着,I,烧伤,I,烧伤,-,sunburn,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层,局部红肿明显，有,水泡,形成,水泡剥脱后，创面,红润、潮湿、疼痛剧烈,如无感染，,12,周内愈合,一般不留瘢痕，,多数有色素沉着,浅,烧伤,表皮游离,大水泡形成,基底红润,痛觉敏感,浅,烧伤,深,烧伤,伤及皮肤的真皮层,可有水泡,，水泡剥脱后,创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝,有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复,需时,34,周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少,基底红白相间或略苍白,痛觉迟钝（,深,度,）,基底苍白,痛觉迟钝,（,度,）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳,创面,无水泡,，如皮革状，痂下血管栓塞,痛觉消失,除小面积烧伤外，常需要,植皮,瘢痕增生明显,烧伤,度烧伤,创面焦黄炭化,部分呈皮革样,痛觉消失或,非常迟钝,表皮,真皮,皮下,脂肪,肌肉,骨,胳,I,浅,深,深,和,的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积,轻度：,9%,以下,中度：,10-29%,，或有,III,度,烧伤但在,10%,以下,重度：,30-49%,或,III,度,10-19%,或虽小于,30%,但伴有其它较重伤,特重度：总面积在,50%,以上或,III,度,20%,以上,1970,年全国烧伤会议制订,二、病程分期估计,休克期,36-48,小时,感染期,2-4,周,修复期,1.,急性体液渗出期（,休克期,）,严重烧伤后，最早的反应是,体液渗出,烧伤后大量渗出低血容量性休克,伤后,48,小时,是休克的危险期,液体疗法,是防治烧伤休克最重要的措施,2.,感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合,感染时烧伤病人死亡的主要原因之一,早期切痂、皮肤移植,可减少感染的发生,3.,修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始,浅度烧伤多能自行修复,深,靠残存皮岛融合修复,烧伤常需靠皮肤移植修复,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,头面,部,手,部,会阴,部,三、特殊部位烧伤,组织疏松，肿胀明显；,毛发多，易感染；,易引起气道梗阻、,脑水肿,（一）,头面部,深度烧伤引起功能障碍，甚至,丧失劳动力；,最好大张自体皮植皮；,注意功能锻炼,（二）手部烧伤,（三）吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致,呼吸道烧伤,【,临床表现,】,：,口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,【,护理诊断,】,：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关,皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关,体液不足：与体液渗出、血容量减少有关,躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关,有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关,营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关,自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关,恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【,护理措施,】,（一）现场急救护理,1.,迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火,化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间,电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线,1,如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道,热力致伤者，可用冷水，水温,5,20,C,，冷敷或浸泡创面,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face,33,Just STOP,DROP to the ground,ROLL back and forth,Smoke rises,so get down,stay low and go.,Cool the burn,112,33,back,2.,抢救生命,（,参考创伤急救,）,3.,保持呼吸道通畅,以下情况特别注意呼吸道烧伤,面颈部烧伤、喉头水肿,昏迷者,【,方法,】,：,气管插管、切开，,给氧,4.,创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤,脱去污染的衣服（必要时剪开）,用清洁的布料初期包扎或覆盖创面,避免用有色药物涂抹,5.,防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液,避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿,烧伤饮料：,含食盐,0.3,克，小苏打,0.15,克，鲁米那,0.005,，糖适量，溶于,100,毫升水中即为,烧伤饮料,6.,转送病人,宜尽早转运,严重病人，待病情平稳后再转送,途中处理：,-KTV,K,：,keep air way,保持气道通畅,T:transfusion,输血,输液,V:vital sign,生命体征,【,护理措施,】,（一）现场急救护理,（二）,治疗配合,（三）心理护理,（四）健康指导,（二）治疗配合,1.,补液的护理,补多少？（,液体用量,）,补什么？（,液体种类,）,如何补？（,液体的安排,）,补液原则,调节输液量和速度的指标,（,1,）补液量估计,第,1,个,24h,补液量（已丧失量）,=,烧伤面积（,%,）,体重（,kg,）,1.5ml,+,2000ml,烧伤面积指,及,烧伤,系数：,成人,1.5ml,，儿童,1.8ml,，婴儿,2.0ml,生理需要量：,成人,2000ml,，,儿童,6090ml/kg,，婴儿,100ml/kg,（,2,）液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症,等渗盐水 易产生高氯酸中毒,高氧晶体溶液 因其携带高浓度溶解氧，输入后除扩容外，还能释放氧，有助于改善组织细胞缺氧状况，增加红细胞携氧能力，减低血液粘度。,胶体液：,血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症,全血：用于深度烧伤伴有贫血时,右旋糖酐 常用的血浆扩容剂之一,代血浆（血安定、,6%,羟乙基淀粉：由于有封闭单核吞噬细胞系统作用，所以用量不宜超过,1000ml,）,贺斯 原料来自粘玉米。安全性好，扩容效果佳，输液,4,到,8,小时具有,100%-140%,扩容效果,（,3,）液体的安排,胶体和晶体的比例为,1:2,（中度、重度烧伤）,伤情严重者为,11,（特重度烧伤）,第一个,24,小时：,前,8,小时：,1/2,已丧失量,+1/3,生理需要量,后,16,小时：,1/2,已丧失量,+2/3,生理需要量,第二个,24,小时：,1/2,已丧失量,+,生理需要量,既往公式强调渗出的高峰段是在伤后,68,小时，所以要在伤后,8,小时补充第一个,24,小时补液量的一半。,近年来的研究表明伤后,0.52,小时渗出速度最快，烧伤面愈大，渗出的高峰时间愈提前。应加速在伤后,23,小时内的补液，希望在,3,小时左右即补充全天计划输液量的,30%,。,举例,烧伤面积,60,、体重,50kg,、年龄,30,岁,.,第一个,24,小时补液总量？,应补胶体和电解质液？,胶体,电解质液,水？,总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,（,4,）补液原则,先快后慢，先盐后糖，,先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（,5,）调节输液量和速度的指标,尿量：成人,30,ml,小时，小儿,1,ml,Kg,小时,（,老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，,20,ml,小时即可,）,P90mmHg,，脉压,20mmHg,病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，,CVP,正常,以上情况说明血容量已基本恢复,2.,创面的护理,【,基本原则,】,：,I,烧伤：,无需特殊处理,浅,烧伤：,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的疱皮,深度烧伤：,去痂植皮,2.,创面的护理,（,1,）初期创面清创的护理：,碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射,TAT,，及早应用抗生素,（,2,）包扎疗法的护理,（,3,）暴露疗法的护理,（,2,）包扎疗法的护理,【,适应症,】,：,四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者,【,方法,】,：,先盖上一层油纱,厚敷料,【,优点,】,：,保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，,对病室环境要求较低,【,缺点,】,：,换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况,【,护理要点,】,：,注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料,观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（,3,）暴露疗法的护理,【,适应症,】,：,不易,包扎的部位如,头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面,【,优点,】,：,使创面保持干燥,便于观察，不易感染,节省敷料,创面可暴露于空气或施以药膏,【,缺点,】,：,护理工作繁重,对环境条件要求高,【,护理要点,】,：,控制室温于,28,32,，湿度,70%,左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,2.,创面的护理,（,4,）去痂和植皮的护理,（,5,）感染创面的护理,（,6,）特殊部位烧伤护理,（,4,）去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开,【,去痂方法,】,：,切痂,削痂,剥痂,植皮：,消灭创面,（,5,）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织,加强换药,根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（,6,）特殊部位烧伤护理,吸入性损伤：,床旁备气切包、吸痰器等；,及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；,吸氧；,观察并积极预防肺部感染,（二）治疗配合,补液的护理,创面的护理,防治感染的护理：,选用有效抗生素；做好消毒隔离工作,改善营养状况,（三）心理护理,（四）健康指导,避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；,1,年内烧伤部位避免太阳暴晒,及时指导病人进行正确的,功能锻炼,功能锻炼,对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,我院烧伤康复护理特色,良肢位的摆放,皮肤护理,压力衣的穿戴与维护,主被动运动指导,心理护理,谢谢！,Thank You!,