骨关节炎诊治指南.ppt

Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,*,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,*,AAOS美国外科医师协会,OARSI国际骨关节炎研究协会,膝关节OA危害严重,WHO,统计，目前全球人口,10%,的医疗问题源于,OA,是中老年人群中,最常见的,关节疾病,60,岁 患病率高达,50%,75,岁 患病率高达,80%,致残率高达,53%,膝关节,OA,已成为老年人致残头号杀手！,膝关节炎（,OA,）病因,原发性,OA,：,病因不明,易患因素：,年龄,55,岁 多发,性别,肥胖,遗传基因（,Heberden,结节）,性激素,环境,继发性,OA,先天性发育异常,关节内骨折，半月板破裂,肢体力线异常（先天、后天）,感染性关节炎后继发,骨坏死后继发,定 义,膝关节炎,是膝关节以,软骨破坏,为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病,退行性关节炎,骨关节病,增生性关节炎,膝关节OA,临床表现,关节疼痛，活动受限,膝关节OA炎体征,关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）,触痛（压痛）,骨摩擦音（感）,畸形,功能障碍,膝,内,翻,膝,外,翻,畸 形,影像学分级,Kellgren,分级,（根据放射学检查所见）,0,级,正常,1,级,可疑,有关节间隙狭窄，似有骨赘,2,级 有,骨赘,，关节间隙,可疑,狭窄或无,3,级 有,中等骨赘,形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形,4,级 有,大量骨赘,形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形,实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等,一般在正常范围,伴有滑膜炎,C,反应蛋白,(CRP),和血细胞沉降率,(ESR),可轻度升高,继发性膝关节,OA,患者,原发病的实验室检查出现异常,X,线检查,非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和（或）囊性变,关节边缘增生和骨赘形成,或伴不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形,膝关节,OA,诊断标准,1,近,1,个月内反复膝关节疼痛,2,X,线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,3,关节液（至少,2,次）清亮、黏稠，,WBC2000,个,/ml,4,中老年患者（,40,岁）,5,晨僵,30 min,6,活动时有骨摩擦音（感）,符合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条 诊断膝关节,OA,掌握和应用,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,治疗,减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗,治疗应,个体化,结合病人自身情况 选择合适治疗方案,如,年龄 性别 体重 危险因素,病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛,改善功能,使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育,物理治疗,活动辅助方法,改变负重力线,自我行为疗法,减肥,有氧锻炼,关节功能训练,物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动,如爬楼梯 爬山,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车,游泳,散步,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练,关节在非负重位下屈伸活动,保持关节最大活动度,肌力训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗,水疗,超声波,针灸,按摩,牵引,经皮神经电刺激（,TENS,）,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖,拐杖,助行器,非药物治疗,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。,推荐等级：,强烈推荐,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过,25,，建议减肥（减少原体重的5%）。,推荐等级：,中度推荐,含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们,不建议,使用针灸疗法。,推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然,强烈推荐,。,含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既,不赞成也不反对,他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。,推荐等级：不确定,含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果,“,不确定,”,的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既,不赞成也不反对,他们使用按摩治疗。,推荐等级：不确定,含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果,“不确定,”,的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,药物治疗,局部药物治疗,全身药物治疗,对乙酰氨基酚,3000mg or 4000mg？,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,其他止痛剂,关节腔注射？,改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效,选择药物治疗,NSAIDs,乳胶剂、膏剂、贴剂,非,NSAIDs,擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛,中重度疼痛局部药物与口服,NSAIDs,联合使用,不良反应轻微,药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险,根据患者个体情况 剂量个体化,尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用,用药,3,个月 根据病情检查血 大便常规,大便潜血及肝肾功能-,强调,NSAIDs,治疗,上消化道危险因素的评估（高危）,1,高龄（年龄,65,岁）,2,长期应用,3,口服糖皮质激素,4,上消化道溃疡、出血病史,5,使用抗凝药,6,酗酒史,NSAIDs,治疗,心脑肾危险因素的评估,（高危）,1,高龄（年龄,65,岁）,2,脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺,血发作）,3,心血管病史,4,肾脏病史,5,同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,6,冠脉搭桥术围手术期（禁用,NSAIDs,）,NSAIDs,无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多,阿片类镇痛剂,对乙酰氨基酚复方制剂,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。,推荐等级：,强烈推荐。,含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。,推荐等级：不确定,含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果,“,不确定,”,的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,OARSI,指南,与,AAOS,的更强烈建议不同的是，,OARSI,也支持多数患者口服,NSAID,，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服,NSAID,。,OARSI,建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。,OARSI,指南,更近期的研究结果已,“,加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸如,度洛西汀,的证据正在加强,”,。,OR,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用,氨基葡萄糖和软骨素。,推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。,含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,透明质酸钠,口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏,弹性补充剂,糖皮质激素,对,NSAIDs,药物治疗,46,周无效的严重,OA,或不能耐受,NSAIDs,药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔,内注射糖皮质激素,若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用，一般每年最多不超过,3,4,次,关节腔注射？,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。,推荐等级：不确定,含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果,“,不确定,”,的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们,不建议使用透明质酸,。,推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。,含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,OARSI,指南,透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得,OARSI,提出了将透明质酸膝部注射剂列为,“,不明确,”,。,AAOS,反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。,治疗目的,进一步协助诊断,减轻或消除疼痛,防止或矫正畸形,防止关节破坏进一步加重,改善关节功能,综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术,关节清理术,截骨术,关节融合术,关节成形术（,人工关节置换术,）,AAOS指南,对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。,推荐等级：中度推荐,含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,AAOS推荐,对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和,/,或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。,推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。,含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,AAOS指南,对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。,推荐等级：不确定,含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果,“,不确定,”,的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,目前对于膝关节炎的治疗非手术争议仍在继续，对于各位学者的研究之路任重而道远。,谢 谢,