高血压与肾脏损害PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压与肾脏损害医学课件,高血压肾损伤,背景,高血压肾损害,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压肾硬化症,高血压肾损害的治疗,中国高血压防治现状,“三低三高”,三高：,患病率高,增长趋势高,危害性高,三低：,知晓率低,治疗率低,控制率低,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,按2010,年我国人口的数量与结构，目前我国约有,2,亿高血压患者，,1/5,的成人患有高血压,2010,年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南,(2009,年基层版)3.2010中国高血压指南,所占比例(%),患病率(%),相比美国中国高血压知晓率、治疗率、控制率低,中国,2002,美国,2002,中国,2011,美国,2011,知晓率,30.2,70,50%,81.5,治疗率,24.7,59,40%,74.9,控制率,6.1,34,30.6%,52.5,1.JNC7.2中国心血管疾病报告2011 3.美国心脏病和卒中统计2013(1),4.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止,中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者,全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、,肾内科,、内分泌科纳入5086例高血压患者,胡大一,刘力生等.中华心血管病杂志.2010;38(3);230-8,30.6%,达标,未达标,伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1%China STATUS,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*P150/90mmHg）,轻中度蛋白尿,合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变,除外原发性及其他继发性肾脏病变。,必须条件,临床诊断,年龄在,40-50,岁以上；,有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；,有脑血管病变；,血尿酸升高；,肾小管功能损害先于肾小球功能损害；,病情进展缓慢。,辅助或参考条件,高血压肾损伤,背景,高血压肾损伤,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压肾硬化症-,血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。,病理表现,小动脉,肾实质,入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，,小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，,管腔高度狭窄至闭塞，,使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。,临床表现,血压明显升高，舒张压超过130mmHg;,视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等；,肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭；,其他靶器官损害。,诊 断：,有恶性高血压，且属于原发性；,有蛋白尿和血尿；,肾功能进行性恶化。,防 治：,积极降压，保护靶器官！,切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。,高血压肾损害,背景,高血压肾损害,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压肾硬化症,高血压肾损害的治疗,CKD需要更严格的血压控制目标,美国,JNC 7/2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南,/,中国高血压防治指南,2004,（实用本）,合并肾病的高血压,130/80mmHg,WHO/ISH,高血压防治指南,蛋白尿,1g/d,的个体,130/80mmHg,蛋白尿,1g/d,的个体,125/75mmHg,Chobanian A,et al.JAMA,2003;289:2560-72.,Journal of Hypertension,2003;21:1011-53.,高血压治疗目标,主要目标：,血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率,目标血压：,高危患者的血压目标证据不足,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下,老年（,65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下,年轻人或糖尿病、,肾脏病,，冠心病患者，一般降至,130/80 mmHg,以下；,脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下,能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2010中国高血压防治指南,治 疗：,CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为,(125-130)/(7580)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事,件未进一步改善,Upadhyay A,et al.Ann Intern Med,2011,154:541-548.,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg,目标收缩压,140mmHg,目标舒张压,90mmHg,，,除了糖尿病患者推荐降至,85mmHg,对老年患者,SBP160mmHg,，,应降至,150-140mmHg,如能耐受也可考虑降,至,140mmHg,80,的老年患者，,SBP160mmHg,，,应降至,150-140mmHg,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,高血压治疗合理目标血压是多少？,多数患者血压目标为,140/90mmHg,老年患者目标,SBP,稍高,140-150mmHg,糖尿病患者目标,DBP,更低,85mmHg,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,without 1,st,chioce，新的选药思路,在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力,不同药物作为,1/2/3,线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者,最重要的是,明确针对什么样的患者，,在什么条件下，推荐选择什么样的治疗方案从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,初始治疗中两种药物联合使用,弊 端,两种药物中的一种药物可能失效,寻找副反应产生的原因更困难,优 势,当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利,很多患者需要尽快看到降压疗效,降低患者停药率,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐:,ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,ARB+CCB,CCB+利尿剂；,绿色虚线为有用方案:,利尿剂+,阻滞剂,黑色虚线理论上可联,合但缺少研究证实,红色实线为禁忌推荐:,ARB+ACEI 不推荐联合(III A),2013 ESH/ESC高血压指南推荐,CCB在肾科应用优势,CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，CCB是很好的选择；,CCB应用范围广，无绝对禁忌证，在肾科很常用；,我国高血压患者中60%为盐敏感者，盐敏感性高血压者易较早发生肾损害，该类高血压多数血浆肾素低，为容量依赖性，故CCB为最佳选择；,氨氯地平几乎不被透析器透出。,CCB的肾科应用,CKD有双侧或单侧严重肾动脉狭窄的患者，需慎用或禁用RAS阻断剂，CCB 必要时可联合其他降压药物应用,CKD合并冠心病者可在应用阻断剂、ACEI、硝酸酯类等治疗的基础上，若仍具有心绞者，CCB可考虑加用,氨氯地平可同时阻断L-型（,扩入球小动脉,）、N-型Ca,2+,通道（,同时扩出/入球小动脉,），降低肾内压力，以保护肾脏。,肾科高血压治疗：RAS,阻断剂,联合CCB为优选！,Thanks,