COPD(内科学授课).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,C,hronic,O,bstructive,P,ulmonary,D,isease,（,COPD,）,新桥医院呼吸科 白莉,主要内容,COPD,的定义,COPD,的病因和发病机理,COPD,的病理改变,COPD,的临床特点,COPD,的诊断、鉴别诊断,COPD,严重度的评估,COPD,的治疗原则,（一）,COPD,概况,COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,1997,年,WHO,估计全世界有,6,亿,人罹患,COPD,每年造成,300,万,例患者死亡,我国约有,3800,万,COPD,患者，每年约有,100,万,人死于,COPD,。我国每年,COPD,及相关疾病带来的经济负担达到,50亿美元，美国这一数字超过,300,亿美元。,COPD,是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。,1990,年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，,WHO,预计到,2020,年将达到疾病负担第,5,位，并成为第,3,大死亡原因,40,岁以上人群总发病率,8.2%,男性,12.4%,女性,5.1%,COPD,患者总数,32,000,000,COPD,死亡人数,1,600,000,-2005,中国,COPD,流行病学调查结果,美国,NHLBI,和,WHO 2001,年,4,月共同发表了,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,G,lobal Initiative for Chronic,O,bstructive,L,ung,D,isease,（,GOLD),GOLD,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）,当慢性支气管炎或,/,和肺气肿患者肺功能检查出现,持续,气流受限,时，则诊断,COPD,。,如患者只有慢支炎或,/,和肺气肿，,而无气流受限,，则不能诊断为,COPD,。,虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成,COPD,。,（二）病因,（,Risk Factors,）,营养,感染,社会经济状态,遗传因素,吸烟或有害气体,/,颗粒,肺泡巨噬细胞,CD8,+,T,细胞,中型粒细胞趋化因子,细胞因子,(IL-8),炎性介质,(LTB,4,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶,基质金属蛋白酶,粘液过度分泌,(,慢性支气管炎,),肺实质破坏,(,肺气肿,),Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,中性粒细胞,上皮细胞,O,2,-,（三）发病机制（,Pathogenesis 1,）,肺部炎症,COPD,病理,氧化应激,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化剂,宿主因素,放大机制,吸烟,有害颗粒,Source,:Peter J.Barnes,MD,（三）发病机制（,Pathogenesis 2,）,中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。,外周气道（内径,2 mm,的小支气管和细支气管），慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。,COPD,患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿。,（四）病理（,Pathology 1,）,炎,症,粘液高分泌,纤毛功能失调,气管重建,肺实质破坏,肺泡附着丧失,弹性回缩减弱,（五）病理生理（,Pathophysiology,）,全身炎症反应,骨骼肌功能不良,气流受限,症状,慢性起病、反复发作和病程较长。,咳嗽：慢性、长期、反复。,咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常有脓痰。,气短和呼吸困难 标志性症状,喘息和胸闷,全身症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能下降,体征,肺气肿体征。,视、触、扣、听？,（六）临床表现（,clinical manifestation,）,肺功能检查,确诊,COPD,的必备条件,吸入舒张剂,后,FEV1/FVC40,岁,儿童、青少年,喘息特点,用力后、进行性发展,突然发生，常在夜间、清晨,过敏及家族史,无,常有,气流受限,不能完全可逆,可逆,（九）鉴别诊断（,Differential Diagnosis1,）,COPD AND ASTHMA,（九）鉴别诊断（,Differential Diagnosis2,）,哮喘,、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于,COPD,不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为,COPD,已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如,肺结核、囊性纤维化、,DPB,、闭塞性细支气管炎,不属于,COPD,心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻,部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高,压、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维,化、骨骼肌营养不良、抑郁,（十）合并症（,comorbidities,）,22,（十一）,COPD,综合评估,临床症状,GOLD,肺功能分级,评价急性加重风险,合并症,COPD,严重程度分级,严重性,肺功能特征,临床症状,I:,轻度,FEV1/FVC 70%;,FEV1,80%,预计值,有或无慢性症状,II中度,FEV1/FVC 70%;,FEV1,50%,80%,预计值,有或无慢性症状,III:,重度,FEV1/FVC 70%;,FEV1,30%,50%,预计值,有或无慢性症状,IV:,极重度,FEV1/FVC,70%;,FEV1 30%,预计值,或,FEV1,50%,预计值 加慢性呼衰,有或无慢性症状,评分,呼吸困难严重程度,0,仅在费力运动时出现呼吸困难,1,平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,MMRC,（呼吸困难评分）,25,患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（,0-5,），,CAT,分值范围是,0,40,。,得分为,0,10,分的患者被评定为,COPD“,轻微影响”，,11,20,者为“中等影响”，,21,30,分者为“严重影响”，,31-40,分者为“非常严重影响”。,慢性阻塞性肺疾病评估测试（,CAT,）,26,GOLD,史,(C),(A),(D),(B),COPD,综合评估,评估急性加重风险,风,4,险,（,气,3,流,受,限,2,分,级,1,）,症状,（,mMRC,或,CAT,评分）,mMRC 0-1,CAT 2,CAT 10,风,险,2,（,急,性,加,重,1,）,0,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,缓解症状,改善生活质量,预防和治疗加重,预防和治疗并发症,减少死亡率,（十一）治疗（,therapy,）,治疗目标,1,、减少危险因素,2,、稳定期,COPD,的治疗,教育,药物,非药物,3,、,治疗急性加重期,COPD(AECOPD,）,29,减轻症状,改善运动能力,改善健康状态,短期目标减轻症状,COPD,的稳定期管理目标,26,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,长期目标降低风险,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,稳定期,COPD,治疗,LTOT,长期家庭氧疗（,LTOT,）指征,PaO255mmHg,，,SaO288%,，,有或没有高碳酸血症,PaO255-60mmHg,，并有高血压、心衰、红细胞增多症,LTOT(Long term oxygen therapy),方法,鼻导管吸氧,1-2L/min,；,15h/day,31,旧版,GOLD,指南稳定期药物治疗方案,FEV1/FVC 70%,FEV1/FVC 70%,50%FEV1 80%,FEV1,80%,预计值 预计值,FEV1/FVC 70%,30%FEV1 50%,预计值,FEV1/FVC 70%,FEV1 30%,预计值,或者,FEV1 2/,年,GOLD 3,ICS/LABA,or LAMA,ICS/LABA,or LAMA,GOLD 2,2,次,/,年,GOLD 1,SABA or SAMA prn,mMRC 0-1,CAT 2,CAT 10,A,C,B,D,29,33,患者,首选,次选,备选,A,SAMA,必要时,或,SABA,必要时,LAMA,或,LABA,或,SABA,和SAMA,茶碱,B,C,D,LAMA,或,LABA,ICS+LABA,或,LAMA,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,和,LABA,LAMA,和,LABA,ICS,和,LAMA,或,ICS+LABA,和,LAMA,或,ICS+LABA,和,PDE4,抑制剂,.,或,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE4,抑制剂,.,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,PDE4,抑制剂,.,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,羧甲司坦,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,2011GOLD,指南稳定期药物治疗方案,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,30,AECOPD,的原因,COPD,急性加重,最常见的原因为气管支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染,约,1/3,的患者加重的原因难以确定,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳。,AECOPD,病原学,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%,感染,20%,非感染,细菌,40-50%,病毒感染30-40%,非典型致病菌,5-10%,环境因素,服药的依从性差,AECOPD,常见病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是,AECOPD,最常见的病原菌,当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效,选择什么抗生素？,当地抗生素敏感性,常见细菌是,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌,AECOPD,的治疗抗生素的选择和使用,AECOPD,的治疗支气管扩张剂,对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当,COPD,急性加重时应适当,增加以往支气管扩张剂的量和频次,，必要时,联合应用,两种或两种以上支气管扩张剂。,对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。,AECOPD,的治疗糖皮质激素,全身使用糖皮质激素治疗可能,加快病情缓解和肺功能恢复,通常应用,强的松,30,40mg/,天，连续,7,14,天，也可应用,甲基强的松龙,静注。,AECOPD,的治疗其他治疗,氧疗,FiO,2,21+4*,氧流量,(L/min,）,机械通气治疗,对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，应考虑应用,肝素或低分子肝素抗凝治疗,。,注意维持水、电解质平衡。,治疗伴随疾病,等。,41,小结,GOLD,指南定义强调了,炎症机制及急性加重,COPD,诊断应结合,临床症状和危险因素,接触史，,肺功能检查是确诊的条件,COPD,病情评估基于患者的,症状,，,肺功能,及,急性加重史,GOLD COPD,综合评估系统强调了预防未来风险,(,急性加重,),的重要性,