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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体外循环医疗课件,一、体外循环的基本目的和概念,将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血”,在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器,心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静”,把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能的血液循环，称作,体外循环（,Extracorporeal circulation,ECC,）,心肺转流（,Cardiopulmonary bypass,CPB,）,心肺灌注（,Cardiopulmonary perfusion,）,现代体外循环技术的临床应用,1、心脏、大血管直视手术,2、器官移植,3、其他系统疾病的呼吸循环支持,4、晚期肿瘤的全身热疗、肢体肿瘤的局部化疗+热疗,5、循环辅助（,ventricular assist device,VAD,）、,呼吸辅助（,extracorporeal membrane oxygenation,ECMO,）,二、现代体外循环的基本构成和建立,人工心（血泵）,人工肺（氧和器）,变温器,滤器,附属装置,Stocker 型体外循环装置,人工心血泵（blood pump）,1、滚柱泵（目前使用最多的泵）,优点：流量大，调节方便，,血流破坏少，造价低,缺点：非搏动血流不符合生理,2、离心泵,优点：血流破坏少，长时间转流避免空气进入血循环,缺点：非搏动血流,3、搏动泵,优点：能产生30mmHg以上压差的脉动血流，符合生理,缺点：构造复杂，造价高，动脉插管粗，损伤大,人工肺氧和器（oxygenator）,人工肺不仅能够进行氧和，同时也可以排除二氧化碳，因,此称做气体交换器比较合适，氧和器只是习惯称谓。,1、膜式氧和器（membrane oxygenator）,优点：气血不直接接触，,血液细胞破坏极小，,适合长时间转流,缺点：造价昂贵,2、鼓泡式氧和器（bubble oxygenator）,优点：气体交换充分，氧和性能好，造价低,缺点：血液破坏严重；必须使用的去泡剂容易形成微栓,（用于预计体外循环时间小于2小时的手术）,变温器（heat exchanger）,通过循环水箱和热交换器在,体外循环过程中精确调控患者的,体温，能方便的作到降温、复温。,微栓过滤器（filter）,体外循环过程中可能产生气泡、,血小板微栓、脂肪颗粒、去泡剂颗,粒等微栓。为保证患者安全，必须,使用过滤器。,过滤器的网眼直径在2040um。,附属装置,包括心肌灌注装置、,各种监控装置、,血液吸引回收系统,以及各种管道、接头等。,常见的体外循环建立方式,上下腔静脉升主动脉转流,右心房升主动脉转流,股动、静脉转流,三、体外循环的相关问题,（一）心肌保护（,myocardial protection,）,心内直视手术时，冠脉血流暂时阻断，出现心肌的“缺血再灌注损伤”。,在术中主要是降低心肌氧耗（心脏停搏），减轻心肌的再灌注损伤,（二）抗凝和拮抗,常用抗凝方法：,肝素（,heparin,）：体内,3mg/kg,管道预充液,3mg/100ml,目标：,ACT（activited clotting time）,延长56倍，,达,480600,秒，使用抑肽酶时,ACT,延长至,700,秒以上,拮抗方法：,1mg,鱼精蛋白,（protamine）,拮抗,1mg,肝素（1：1）,（三）血液稀释,低温血液粘滞度增加微循环灌注不良,血泵和循环管道的机械性破坏血细胞损伤,一般在体外循环进行中，应用“无血预充法”使,红细胞压积（Hct）维持在2025。,同时可以减少异体血的使用量，减少并发症，节省血源,（四）器官灌注,1、灌注“量”：,常温下，成人灌注流量2.42.6 L/m,2,/min，,儿童为2.63.0 L/m,2,/min；,28时，成人灌注流量不低于1.8 L/m,2,/min即可,2、灌注“压力”：一般成人需维持血压在6080mmHg，,儿童应维持在5070mmHg,代谢性酸中毒,四、体外循环对机体的影响,a.灌注流量不足,b.低温下血液粘度升高,c.低温下血管收缩,d.非搏动性血流导致微循环栓塞,这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强,电解质紊乱,四、体外循环对机体的影响,低钾：,a.稀释性利尿,b.排钾性利尿药,c.低温下K向细胞内转移,血液破坏,四、体外循环对机体的影响,由于非血管内膜性物质表面粗糙、血液与气体直接接触以及血泵的挤压作用而导致血液成份破坏。,a.PLT（platelet）下降 5080；,b.纤维蛋白原下降60，并且凝血因子、破坏导致术后出血；,c.红细胞破坏血游离血红蛋白升高血尿,d.白细胞数量下降抗感染能力降低,脑,四、体外循环对机体的影响,脑缺氧,原因：a.灌注流量低脑供血不足,b.人工肺氧合不良血氧分压下降,c.过度血液稀释血液携氧能力下降,d.血二氧化碳分压低于30mmHg 脑血管痉挛,脑水肿,原因：a.脑缺氧血管通透性增强,b.脑静脉回流受阻脑静脉压升高，渗出增加,c.过度血液稀释水钠储留,d.极度低蛋白胶体渗透压下降，渗出增加,脑出血,原因：a.凝血成份大量破坏,b.肝素过量,c.灌注中血压过高，静脉压升高,d.脑血管畸形，脑动脉硬化,脑栓塞,主要是气栓、血栓、硅胶栓,肺,四、体外循环对机体的影响,体外循环术后出现的肺功能损伤，呼吸功能不全（灌注肺）,原因：a.左心引流效果差肺瘀血肺水肿,b.过度稀释、低蛋白肺间质水肿,c.凝血因子水平降低肺出血,d.血栓、气栓、硅栓肺栓塞,e.低温肺泡活性物质减少,创伤,气管分泌物增多 肺不张,咳痰无力,肾,四、体外循环对机体的影响,急性肾功能不全,a.大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管,b.术中低血压，肾缺血,c.应用收缩血管的血管活性药物肾血管痉挛,脑,四、体外循环对机体的影响,脑缺氧,原因：a.灌注流量低脑供血不足,b.人工肺氧合不良血氧分压下降,c.过度血液稀释血液携氧能力下降,d.血二氧化碳分压低于30mmHg 脑血管痉挛,脑水肿,原因：a.脑缺氧血管通透性增强,b.脑静脉回流受阻脑静脉压升高，渗出增加,c.过度血液稀释水钠储留,d.极度低蛋白胶体渗透压下降，渗出增加,脑出血,原因：a.凝血成份大量破坏,b.肝素过量,c.灌注中血压过高，静脉压升高,d.脑血管畸形，脑动脉硬化,脑栓塞,主要是气栓、血栓、硅胶栓,经过数十年的努力，现代体外循环技术已成,为一门成熟、安全的治疗方法，它可以安全的代,替病人的心肺功能时间长达一个月甚至更长，为,患者获得进一步治疗赢得了宝贵的时间。,目前，体外循环术后总体合并症的发生率已,降至5以下。,五、循环辅助装置,1、,主动脉内球囊反搏,intra-aotic balloom pump/pulsation,IABP,主动脉内球囊反搏理论,基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，,使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。,在收缩期前球囊被抽瘪，,使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。,球囊充气过程,舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成V型。,-大大,增加冠脉灌注。,球囊放气过程,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。,-降低心脏后负荷；,减轻心脏工作；,降低心肌耗氧量；,增加心脏输出,（心排量）,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,.,舒张期球囊增压,冠脉灌注,有辅助的舒张末压,MVO,2,需求,有辅助的收缩压,无辅助的收缩压,球囊开始充气,无辅助的舒张末压,140,120,100,80,60,mm,Hg,IAB球囊的具体放置位置,IABP,的主要用途,各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全,不稳定性心绞痛持续不缓解,缺血性心律失常药物难以控制,急性心肌梗塞导致循环衰竭,人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施,心脏移植前辅助措施,2、,心室辅助,ventricular assist device,VAD,VAD,是通过体外或体内（植入型）机械泵做功，将血液由静脉右心房系统泵入肺动脉（即：右心室辅助）或由肺静脉左心房系统泵入主动脉（即：左心室辅助），全部或部分代替心室做功，使衰竭的心脏得到充分的休息的一种系统，为危重心脏病患者进行进一步治疗赢得时间。,谢 谢,