医学课件第八版诊疗学腹部体格检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主页,主页,第五章 腹部检查13.12.16,标题:,学习目的：,了解腹部检查是全身体格检查 的一个重要部份,学习要求：,掌握腹部检查的内容,、,方法,、,步骤及临床意义,学习,重,点：,腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）,学习,难,点：腹部脏器的触诊,腹部检查准备,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头,嘱病人解小便，排空膀胱,体表标志,认识下列解剖标志，有助于描述 病 变部位：,肋弓下缘、胸骨剑突、脐、,髂前上棘、腹股沟韧带、,耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘,腹股沟,韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓,下缘,髂前,上棘,剑突,中,线,脐,腹直肌,外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便利于描述腹部器官的病,变，通过几条假想的线将腹部划分,成几个区。,腹部体表分区示意图(九区法),右上,腹部,右下,腹部,右,侧,腹,部,上腹部,中腹部,下腹部,左,侧,腹,部,左上,腹部,左下,腹部,由两条水平线和两条垂,直线将腹部分为九区,上水平线为：,两侧肋弓下缘连线,下水平线为：,两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：,通过左右髂前棘至,腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过,脐,划一,水平,线,与一,垂直线,，将腹,部分为四区。,右上腹部,肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲,右下腹部,盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,左上腹部,肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾左肾上腺,左下腹部,乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,腹部检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位,、,充分暴露腹部,、,注意,避受凉。,一、视 诊：,病人的,体位,一、视 诊内容：,医,腹部外形,呼吸运动,腹壁静脉,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况,低 平,:,消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦,:,平卧位时腹前面处于肋,缘至耻骨联合平面略低,饱 满,:,小儿及肥胖者腹部较圆，,略高于肋缘。,低平,平坦,饱满,（一）腹部外形,正常腹形,消瘦者 健康正力型 肥胖、小儿、餐后,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块,:,(,足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,),腹腔积液：,呈蛙腹,(,外形随体位而变,),腹内积气：,呈球形,(,不随体位变化,),异常,全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆：,见于脏器肿大、,肿瘤、炎性包块,视诊应注意：,膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等,腹部外型,嘱患者做,仰卧起坐动作,，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别,全腹部,凹陷,局部凹陷,手术后腹壁瘢收缩所致,见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹),舟状腹,正常人,:,男性,及,小儿,以腹式呼吸为主,女性,以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：,见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：,见于腹膜炎,、,腹水,、,剧烈腹痛,、,腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：,不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张：,见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。,下腔静脉梗阻腹壁浅静,脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉,血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：,可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波,正常人：,不见胃肠轮廓及蠕动波,皮 疹：,充血性或出血性皮疹，常见于高,热性疾病或某些传染病如,(,麻疹、猩,红热、斑疹伤寒,),、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处,(,如腹股沟及腰带部位,),有,褐色素沉着可见于,Addison,病,(,又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、,结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏,),色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹,壁皮下所致,(Grey,Turner,征,),、,脐,周或下,腹,蓝褐色斑,ullen,征）,见,于急性出血坏死性胰腺炎。,腹 纹：,白纹,肥胖、妊娠,紫 纹,皮质醇增多症,婴儿,脐疝,疝：,由于腹内压增高，腹腔内容物,经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱,部分，向体表突出而形成。,成人,腹股沟斜疝、股疝,脐部,脐疝,脐部异常情况,:,脐分泌物,为浆液性、脓性,有臭味,炎症,水样有尿味,脐尿管未闭,脐部溃烂,结核,脐部溃疡,、坚硬、固定突出,癌,腹部体毛：,男性阴毛分布,呈,正三角形,尖端向上,女性阴毛分布,呈,倒三角形,尖端向下,女性阴毛,呈男性分布,皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：,多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：,上腹明显搏动可见于,:,右室肥大，,主动脉瘤，肝血管瘤。,检查时：,态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。,体 位：,患者仰卧位，头垫低枕，两手,平放于身体两侧，两腿曲起稍分开,使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医,生位于患者右侧，手前臂应与患者,腹部表面在同一水平。,方 法：,右手四指并拢，手掌平放于腹部，,利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地,进行滑动触摸。,顺 序：,从左下腹开始，逆时针方向，由,下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：,观察患者反应与表情，对精神紧,张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌,紧张。,触诊内容,（一）腹壁紧张度,（二）,压痛与反跳痛,（三）,包块,（四）波动感,（五）,重要脏器触诊,（肝、胆囊、脾脏肾脏）,步 骤：,先行,浅触诊,(,下压约,1CM,左右,),，然,后行,深触诊,(,下压约,2CM),，对大量腹水,病人可采用,浮沉触诊,。,基本检查法,浅部触诊法,：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物,深部触诊法,：（2cm）：压痛,、,反跳痛,、,腹内舯物，分为：,滑动触诊：脏器或肿物,双手触诊法：肝,、,脾,、,肾,、,腹腔内肿物,深压触诊法：压痛,、,反跳痛,浮沉触诊法：大量腹水时,紧张度减低或消失：,见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的,老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：,紧张度适中,(,触之柔软，虽稍有阻,力但易压陷,),。,紧张度增加,:,揉面感,结核性腹膜炎,板状腹,胃肠穿孔所致的急,性弥漫性腹膜炎,反跳痛：,如触诊腹部出现压痛后，迅速将,手抬起，,腹痛加重，称,反跳痛,。,正常腹部触诊时：,不引起疼痛，如由浅入,深触诊发生疼痛，,称压痛,。一般表示该区,域的脏器有病变。,压痛点：,局限于,一点的压痛,如阑尾点、胆,囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、,肋脊点、肋腰点。,反跳痛(rebound tenderness),反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,腹膜刺激征：,腹肌紧张、压痛、反跳痛,胃炎或溃疡,十二指肠溃疡,胰腺炎或肿瘤,胆囊病变,阑尾炎,小肠疾病,膀胱或子宫病变,回盲部炎症、结核,乙状结肠炎症或肿瘤,脾或结肠脾曲病变,肝或结肠肝曲病变,胰腺炎的腰部压痛点,中输尿,管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿,管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,腹部包块：,多由,肿大,或,异位的脏器、肿,瘤,、囊,肿、炎性肿块,或,肿大的淋巴结,等所形成。,为了鉴别,包块的性质,：触诊时应注意,了解包块,的,:,位置、大小、形态、硬度、,压痛、搏动、移动度、,与,邻近的关系。,小结：,炎性包块：,质中、压痛、不移动,良性肿瘤：,质中、光滑、无压痛、,移动度大,恶性肿瘤：,质硬、表面不平、无压 痛、移动度差,方 法：,令病人平卧，医生用一,手掌面,轻贴病人一,侧腹壁，再令患者或一助手将其,手尺侧,，沿正,中线压于腹壁。医生用,另一支手,轻叩击对侧腹,壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧,被手感之,震动,，此法用于检查大量腹水患者。,此法检查腹水，需有,3000-4000ml以上,液量才能查出,液波震颤(波动感):,用手触击腹部可有液波震颤,重要脏器触诊,医 生：,站在患者右侧。,单手,触诊肝脏时：,右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向,肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。,病 人：,仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢,置于身体两侧，平静呼吸。,双手法触诊肝脏时：,用左手,托住受检者的右腰部，大拇,指张开置于肋部。,右手,的触诊方法同前,触及肝脏应注意,:,肝脏的,大小、硬度、形态、压痛、,边缘及表面情况,。,肝脏触诊,：,触诊方法：,单手触诊法,双手触诊法,注 意：,触诊,应与呼吸配合,，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。,触诊,应在右锁骨中线上及前正中线上进行,。,当触及肝脏时,应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离,，,以厘米表示,。,肝脏质地,一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。,正常,：,柔软，如触吸起之,口唇,。,质韧,：,急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤 血，质韧如触,鼻尖,。,质硬,：,肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触,前额,。,肝 脏：,正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软,的瘦者深吸气时可触及肝脏,(,肋下,1CM,、,剑突下,1000ML）。,腹水叩诊,肝区及其它部位的叩击痛：,用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻,到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问,病人有无疼痛。,肝区叩击痛,对诊断肝炎，肝,脓肿有一定意义。,胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查,胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，,胆囊,区叩击痛,是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,肝脏叩击痛,用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时,肋脊角,处无叩痛，,当有,肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,，肾区有不同程度的,叩击痛,。,肋脊角叩诊,肋脊角叩诊,听诊方法：,将听诊,器膜型胸件置于腹壁上，有步,骤地移动，仔细,听诊,全腹各区。,听诊内容：,肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音：,将听诊器放于脐部附近，,听诊至少一,分钟,。注意肠鸣音的,次数,、,音调强度,，如,未听到肠鸣音，,则应,延续听到肠鸣音为止,或听诊,至少分钟,。,正常情况下：,肠鸣音约为,-,次分。,肠鸣音减少或消失：,(,续,-,分钟以上才,能听到一次或听不到,),见于,急性腹膜炎,、,电,解质紊乱,或,严重脓毒血症所致的,肠麻痹,。,肠鸣音活跃,:,(,肠鸣音,10,次分,),但音调不,高亢见于：,饥饿状态,、,急性肠炎,、,胃肠出,血,、,服用泻药后,等。,肠鸣音亢进,:,肠鸣音频率增加，响亮、高亢,甚至呈叮当声或金属声,.,提示,机械性肠梗阻,。,肠鸣音,检查方法：,让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上,腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦,可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时,即可听到液气相互撞击的声音,即,振水音,。,原理：,当胃内有大量液体及气体,存,留，用,手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，,即可产生振水音。,临床意义：,正常人在餐后或进食大量液体之后可,产生振水音。但如在清晨空腹或餐后,小时以上仍能听到振水音，,则提示幽门,梗阻或胃扩张。,分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。,血管杂音,左右上腹部,收缩期吹风样血管杂音常提示：,肾动脉狭窄,中腹部,收缩期喷射性血管杂音常提示：,腹主动脉瘤,或,腹主动脉狭窄,下腹部两侧,收缩期吹风样血管杂音,应考虑,:,髂动脉狭窄,动脉,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，,亦可在包块部位听到,吹风样血管杂音,。,静脉,脐周连续性静脉杂音提示：连续的嗡鸣声,门脉高压侧支循环形成,腹部的血管杂音,板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？,怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？,谢谢！,