急性脑梗塞的诊断与治疗讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑梗塞的诊断与治疗,概念,病因,诊断,治疗,CONTENTS,概念,脑卒中（,stroke,）,：以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损的一组,急性,脑血管疾病。,Text in here,Text in here,Text in here,概念,脑卒中,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,概念,病因,缺血性卒中的病因分型,缺血性卒中,大动脉粥样硬化型,心源性栓塞型,小动脉闭塞型其他明确病因型,不明原因型,诊断,缺血性脑卒中,缺血性脑卒中诊断标准,1,、急性起病,2,、局灶神经功能缺损,(FAST,），少数为全面神经功能缺损,3,、症状或体征持续时间不限,(,当影像学显示有责任缺血性病灶时,),，或持续,24 h,以上,(,当缺乏影像学责任病灶时,),4,、排除非血管性病因,5,、脑,CT,MRI,排除脑出血,诊断,缺血性卒中诊断思路,是否为脑卒中,缺血性,/,出血性,卒中严重程度,能否进行溶栓治疗,病因分型,诊断,颈内动脉系统,对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；,对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木不适；,优势侧半球损害时可有失语；,非优势半球受累可有体像障碍,诊断,头颅影像学检查,诊断,头颅影像学检查,诊断,头颅,CT,的早期表现,诊断,头颅,CT,的早期表现,治疗,卒中单元,静脉溶栓,血管内治疗,治疗,卒中中心建设,多学科的、合作的和整合的医疗计划,目的是提供给病人最佳医疗服务,最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,缩短到院和CT检查的时间,快速神经科评价,更多的病人收入急性卒中单元,缩短治疗时间,减少死亡率和致残率,概 要,益处,治疗,神经中心三病区,治疗,入院到溶栓治疗时间,60,分钟,到达急诊的疑似卒中患者,到院至急诊医生接诊,到院至卒中小组接诊,到院至开始,CT,检查,到院至,CT,报告,到院至溶栓治疗,优化急诊溶栓流程,door to needle time,DNT,治疗,卒中小组评估流程,卒中小组到达，神经功能评估,根据,CT,及病史明确卒中亚型,评估静脉溶栓适应症,/,禁忌症,签署知情同意书,就地溶栓，同时办理住院手续,收入卒中单元或病房,治疗,3,小时内,静脉溶栓适应症,/,禁忌症,适应症,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,症状出现,1,7,或,PT15 S12,目前正在使用凝血酶抑制剂或,Xa,因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常,(,如,AP,I,r,，,INR,，血小板计数、,ECT,；,TT,或恰当的,xa,因子活性测定等,)13,血糖,1,3,大脑半球,),治疗,3,小时内静脉溶栓适应症,/,禁忌症,相对禁忌症,1,轻型卒中或症状快速改善的卒中,2,妊娠,3,痫性发作后出现的神经功能损害症状,4,近,2,周内有大型外科手术或严重外伤,5,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,6,近,3,个月内有心肌梗死史,治疗,4.5,小时内,静脉溶栓适应症,/,禁忌症,适应症,1,缺血性卒中导致的神经功能缺损,2,症状持续,3,4,5 h3,年龄,18,岁,4,患者或家属签署知情同意书,治疗,4.5,小时内静脉溶栓适应症,/,禁忌症,禁忌症,1,近,3,个月有重大头颅外伤史或卒中史,2,可疑蛛网膜下腔出血,3,近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,4,既往有颅内出血,5,颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤,6,近期有颅内或椎管内手术,7,血压升高：收缩压,180 mm Hg,，或舒张压,100 mm Hg8,活动性内出血,治疗,4.5,小时内静脉溶栓适应症,/,禁忌症,禁忌症,禁忌证同表,2,相对禁忌证,(,在表,2,基础上另行补充如下,)1,年龄,80,岁,2,严重卒中,(NIHSS,评分,25,分,)3,口服抗凝药,(,不考虑,INR,水平,)4,有糖尿病和缺血性卒中病史,治疗,6,小时内,静脉溶栓适应症,/,禁忌症,适应症,1,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,2,症状出现,6 h3,年龄,18,80,岁,4,意识清楚或嗜睡,5,脑,CT,无明显早期脑梗死低密度改变,6,患者或家属签署知情同意书,禁忌症：同表,2,治疗,常用溶栓药物,治疗,规范静脉溶栓流程,注意事项,给药方案,监测病情变化,病情加重处理,阿替普酶推荐剂量,：,0.9mg/kg,，最大剂量为,90mg,；,总剂量,的,10%,先从静脉推入，,剩余剂量,在随后,60,分钟持续静脉滴注,监测生命体征；,监测神经功能变化；,维持血压低于,180/100mmHg,最初,24,小时避免穿刺、鼻饲管；,最初,24,小时不用抗血小板或抗凝药；,用药后,45,分钟检查有无血管源性水肿；,注意治疗高血糖,影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；,对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预,治疗,1,、推荐使用机械取栓治疗发病,6 h,内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病,4.5 h,内可在足量静脉溶栓基础上实施（,类推荐，,A,级证据,）。,2,、如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（,类推荐，,A,级证据,）。,3,、有机械取栓指征时应尽快实施（,类推荐，,A,级证据,）。,4,、有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（,类推荐，,A,级证据,）。,治疗,治疗,抗血小板治疗,基石,1,、阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂,不能溶栓的患者尽早使用,二级预防首选用药,2,、小卒中和,TIA,患者可联合使用阿司匹林和氯吡格雷,治疗,他汀治疗的重要性,1,、,2013AHA/ASA,急性期指南更新推荐他汀用于缺血性卒中急性期的治疗。,2,、缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续服用他汀治疗是合理的。,3,、入院立即启动阿托伐他汀钙片,20mg/d,治疗，显著改善卒中患者申请功能及预后,治疗,抗凝治疗,1,、对大多数缺血性卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗（,I,级推荐，,A,级证据,）,2,、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),3,、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24 h,后使用抗凝剂,(I,级推荐，,B,级证据,),4,、缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实,(,级推荐，,B,级证据,),治疗,神经保护治疗,1,、神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,(,I,级推荐，,B,级证据,),2,、缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗,(,级推荐，,B,级证据,),中医中药,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺,(,级推荐，,B,级证据,),或中成药治疗,(,级推荐，,C,级证据,),治疗,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内高压,梗死后出血,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍可尿路感染,应激性溃疡,深静脉血栓形成和肺栓塞,治疗,早期康复治疗,卒中二级预防,谢谢！,