ICU患者的肠内营养的护理PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU患者的肠内营养的护理,营养支持途径的改变：,20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”,20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”,20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”,当前“全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”,对肠道屏障功能的认识促进肠内营养发展：,1、粘膜屏障,粘膜细胞间紧密连接部,粘膜细胞间淋巴细胞,2、免疫屏障,肠腔内分泌免疫球蛋白A,肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结,肠系统含有全身60%的淋巴细胞,3、生物屏障,胃液、胃酸,胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌,肠粘膜屏障障碍的危害：,肠粘膜屏障障碍,肠道内毒素、,细菌易位,淋巴、门静脉系统,SIRS,SEPSIS（脓毒症、全身炎症反应）,MODS（多脏器功能衰竭）,肠粘膜屏障功能的保护需要肠内营养供应营养,（70%营养由肠内营养提供30%由动脉血供应）：,肠粘膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠粘膜具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。,肠内营养的优势：,利于恢复肠蠕动功能,促进胃肠道激素的分泌,维护肠道屏障功能,利于肠襻组织的康复,促进蛋白质合成,改善肠-胆功能,免疫功能的调控,可减少细菌易位,可改善门静脉系统循环,符合生理吸收过程,安全、经济、方便,长期肠外营养的不足：,搁置肠道损害肠道粘膜屏障,易发生导管相关性感染,易出现内环境代谢紊乱,不符合生理吸收过程,ICU危重患者的代谢变化：,高代谢：应激状态下机体耗能增多,高分解：蛋白质分解，尿氮，出现负氮平衡,糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，出现高血糖,脂肪代谢紊乱：糖类物质利用下降，脂肪被动用为供能成分,对于危重患者在胃肠道功能允许情况下，肠内营养支持应在入院后第一个24-48小时内开始，并在以后的48-72小时达到预期量。早期肠内营养能显著改善患者营养状况，减少各种并发症的发生。热量的选择：,1、早期（应激期1W）20-25kcal/kg/d,2、中期（稳定期2W）30-35kcal/kg/d,肠内营养禁忌症：肠梗阻、肠道缺血、上消化道出血、严重吸收障碍、肠穿孔、严重的肠道扩张。,肠内营养的途径选择：,口服：,管饲：经鼻胃管喂养,经鼻十二指肠管或鼻空肠管喂养,经皮内镜下胃造瘘,经皮内镜下空肠造瘘,肠内营养的途径选择：,肠内营养的途径选择,误吸风险,无,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠造口,经皮内镜下胃造口,EN时间大于6周,EN时间小于6周,肠内营养的输注方式分三种:,大,剂量分次鼻饲：每日数次，小于200ml/次,间歇滴注：按患者用餐时间约1小时输注500ml,持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注,三种输注方式比较：,输注方式,优点,缺点,适用大剂量分次鼻饲,操作简单,易出现胃潴留、腹泻、工作量大、难以给予足量营养液,仅适用于留置鼻胃管或胃造瘘患者,间歇滴注,操作简单,腹泻、恶心呕吐及胃潴留风险更高,使用于需要鼻饲的患者,持续滴注,胃肠并发症最少、营养吸收及耐受性好,患者活动减少,危重患者、肠造口患者,肠内营养调整：GRV指胃残留量,1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h,2、GRV100ml，注回，次日起加20ml/h；,3、GRV200ml，遗弃，减20ml/h，并使用胃动力药；,4、GRV在100-200ml之间，速度不变，并加用 胃动力药；,5、最大速度为100-125ml/h,肠内营养的并发症及护理,EN并发症,感染并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,机械并发症,感染并发症：误吸,误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体,心律加快伴呕吐,气道发现胃内容物,肺部啰音增伴气促症状,血氧饱和度下降,临床表现,误吸原因包括：,胃潴留,体位不当或体位变换,营养液输注过快,吸痰和插管等刺激引发呕吐,插管气囊管理不当（漏气、破裂,）,误吸危害：,轻者引起咳嗽、支气管痉挛、肺炎,重者引起ARDS、肺脓肿、脓胸甚至死亡,如何防误吸？,体位：在病情允许情况下取半卧位，常规抬高床头30-45度,定期监测胃内残留量：Q4h回抽喂养管（最大胃残留量50-150ml）,反流风险大的高危患者及早留置鼻胃十二指肠管或空肠造口,胃潴留患者早期使用促胃动力药,持续滴注代替间断喂养可减低胃残留量，减低反流风险,喂养前需确认喂养管道的位置,胃肠道并发症（腹泻）,腹泻常见原因和措施1,原因,措施,输入速度过快,减少或控制输入速速,输入总量过多,每小时增加20ml，每天增加20ml/h,浓度过高,稀释后输注,温度过低,调节房间温度或使用加热器,营养液污染,每天更换营养泵管、营养液打开8h内用完，冰箱内保存不超24h、喂养前后冲洗管道,营养液渗透压过高,合理渗透压为300-500mosmol/l,膳食纤维缺乏,增加膳食纤维含量,低钠,监测患者每天钠的出入，保持体液平衡,低蛋白血症,纠正低蛋白后或配合PN,抗生素,菌落失调时家用肠道益生菌,乳糖不耐受,选用低乳糖成分的营养液,消化吸收不良,选用短肽类或氨基酸类肠内营养制剂,胃肠道炎症,治疗感染恢复肠道功能,高血糖,检查代谢情况，强化胰岛素治疗,腹泻原因及措施2,机械并发症,粘膜损伤：操作时或置管后,对局部组织的 压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。,喂养管堵管：,喂养管脱出：,喂养管道堵塞原因和措施,原因,措施,未定期冲管,管饲前后冲洗喂养管,持续经泵输注时Q4h冲洗喂养管,用碳酸氢钠冲洗，无效时更换导管,喂养管管径过小,改用CH10喂养管,营养液过于粘稠,用CH10喂养管,Q2h冲洗喂养管(脉冲式冲管比直冲效果好）,磨碎的药物,改用液体药物替代,堵管的处理：,第一步用5ml空针抽吸温开水冲管,第二步用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来,第三步用碳酸氢钠尽量打入管道中,第四步等待30-60min,第五步如果未成功，继续重复以上步骤,用注射器试行向外负压抽取胃内容物（而不是向内推注）,尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。,喂养管脱出：,原因：置管位置不当、患者咳嗽、自行拔出,措施：确认管道位置、通过测胃内容物PH判断管道深度,代谢并发症,高血糖：,常见于处于高代谢状态的患者、接受高碳酸化合 物喂养及接受皮质激素治疗的患者。措施：,1.做好常规血糖监测对于高血糖一般应用小剂量胰岛 素0.1-0.2U/kg皮下注射：,2.血糖大于20mmol/L配合胰岛素小剂量持续静脉泵入控制血糖于5-11mol/L,3.应用胰岛素好不可随意中断肠内营养以免发生低血糖,低血糖：,常见于长期应用肠内营养而突然停止时,