中南大学湘雅二医院刘启明.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾脏交感神经消融术现状,中南大学湘雅二医院,刘启明,Renal Sympathetic Denervation,顽固性高血压概念,(Refractory Hypertension),药物治疗抵抗性高血压,（,treatment resistant hypertension,）,利尿剂在内,3,种以上高剂量降压药物治疗仍未达,到目标血压,占高血压患者,20%,30%,肾交感神经的解剖与生理作用,肾交感神经与中枢神经系统的交互作用,肾交感神经系统参与高血压机制,低水平肾交感神经激活,去甲肾上腺素,肾小球旁细胞,肾素,血管紧张素,、醛固酮,中等水平肾交感神经激活,肾上腺素能,1B,受体,增加抗尿钠排泄和肾小管钠重吸收,高水平肾交感神经激活,肾内动脉平滑肌细胞的,1A,受体,肾血管收缩,减少肾血流量和肾小球滤过率,肾脏交感神经,Schlaich,W.Presented at ESH 2010,肾动脉交感神经消融术,临床研究,有效性及安全性研究,非降压效应研究,方法学研究,适应证与禁忌证,HTN,系列研究,HTN-1,非随机、临床初步研究,多中心、随机、对照,设计更加严格,HTN-2,HTN-3,HTN-1,研究,2009,年澳大利亚,Monash,大学,Krum,首次报道,非前瞻性、对照研究,45,例消融,5,例对照：肾动脉解剖学原因（直径,4mm,、长度,20mm,、副肾动脉）,术后,1,个月平均血压下降,1,、,3,、,6,、,9,、,12,个月平均血压下降分别为,14/10,、,21/10,、,22/11,、,24/11,和,27/17 mmHg,Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Lancet,2009,373:1275-1281,HTN-2,研究,Symplicity HTN-2 Investigators.Lancet,2010,376:1903-1909,随机、对照、多中心临床研究,欧洲、澳大利亚、新西兰,24,个高血压诊治中心,消融组（,52,例）、对照组（,54,例）,6,个月消融组血压下降,33/11 mmHg,（,P,0.001,）,24 h,动态血压下降,11/7 mmHg,（,P=0.006,）,无严重并发症,射频消融肾脏交感神经可有效改善胰岛素抵抗,HTN-1,随访研究,澳大利亚、欧洲和美国,19,个中心,153,例患者,2,年随访,1,、,3,、,6,、,12,、,18,、,24,个月时平均血压分别下降,20/10,、,24/11,、,25/1123/11,、,26/14,和,32/14mmHg,Symplicity HTN-1 Investigators.Hypertension,2011,57:911-917,肾交感神经消融可引起持续,2,年血压降低，没有明显的不良事件。,HTN-3,研究（正在进行）,Estimated Enrollment 530,Estimated Primary Completion Date,March 2013,2011,年,7,月,FDA,批准,Symplicity,HTN-3,协议,美敦力公司,第一家在美国进行肾脏神经支配随机对照试验的公司,一项单盲、随机、对照研究,评估用,Symplicity,的导管系统治疗顽固性高血压的安全性和有效性,美国,60,个医疗中心开展,HTN-3,研究,肾脏交感神经消融术的,非降压效应研究,心脏压力反射敏感性增加,（术前,7.8ms/mmHg vs,术后,11.7ms/mmHg,）,术后,1,年心脏,MRI,检查,左室质量：术前,184 g vs,术后,169 g,左室质量指数：术前,78.8g/m,2,vs,术后,73.1g/m,2,Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Lancet,2009,373:1275-1281,HTN-1,研究,Mahfoud F,Schlaich M,Kindermann I,et al.Circulation,2011,123:1940-1946,研究肾交感神经对顽固性高血压的糖代谢的影响,肾脏交感神经消融术的,非降压效应研究,Mahfoud F,Schlaich M,Kindermann I,et al.Circulation,2011,123:1940-1946,消融组（,37,例）、对照组（,13,例）,治疗前、治疗后,1,、,3,月,受试者收缩压、舒张压、空腹血糖、胰岛素、,C,肽和糖化血红蛋白，计算胰岛素敏感性以及,OGTT,期间血糖水平,结果：,消融组,1,、,3,个月血压分别降低,28/10,、,32/12 mmHg,（均,P0.01,）,术后,3,月空腹血糖、胰岛素水平、,C,肽水平均降低，内,稳态模型评估的胰岛素抵抗性降低（,P=0.001,）,OGTT,期间平均,2 h,血糖降低,1.50mmol/L,（,P=0.012,）,术后,3,个月胰岛素抵抗指数从,6.00.9,下降到,2.40.8,（,P=0.001,）,肾交感神经消融治疗降压之外改善糖代谢和胰岛素敏感性,肾交感神经消融术可减轻顽固性高血压患者左心室肥厚并改善其心功能,Brandt MC,Mahfoud F,Reda S,et al.JACC.2012;59:9019,肾脏交感神经消融术的非降压效应研究,对象与方法：,2009,年,10,月,-2011,年,1,月纳入研究,随访,6,个月,消融,组（,46,例,）、,对照,组（,18,例,）,纳入及排除标准参照,Symplicity HTN-2,试验,超声心动图,检查：,术后,0,、,1,、,6,月检查,舒张功能测定,：,美国超声心动图协会最新指标,（,E/E,比值,）,Devereux,公式计算左心室重量,左心室重量指数,：,左心室重量,/,体表面积、左心室重量,/,身高,2.7,表示,肾脏交感神经消融术对患者血压,、,脉压的影响,A,：,治疗组收缩压值的分布,B,：,收缩压,C,：,舒张压,D,：,基线水平、术后,1,月、,6,月脉压变化,肾脏交感神经消融术对左心室重量的影响,A,：左室质量参数（,左心室重量,/,身高,2.7,）,B,：,治疗组和对照组基线水平、术后,1,月、,6,月,IVSTd,变化。,C,：,肾脏交感神经消融术对左心室重量的减轻作用取决于基线水平的,LVH,值。,D,：,基线水平存在,LVH,的患者肾脏交感神经消融术后左心室,质量,减轻程度,肾脏交感神经消融术对舒张功能的作用,治疗组和对照组基线水平、术后,1,月、,6,月二尖瓣侧壁,E/E,比值变化。,肾脏交感神经消融术对,E/E,比值的降低取决于基线水平舒张功能。基线水平,E/E,比值大于,8.8,的患者,E/E,比值显著降低。,肾交感神经消融术所致的血压下降导致的左心室肥厚减轻及舒张功能改善,患者根据术后第,1,月、第,6,月收缩压水平分为三组。,左室质量参数（左心室重量,/,身高,2.7,）下降（,A,）及,E/E,比值降低（,B,）在收缩压下降程度最明显的患者表现最显著。,肾脏交感神经消融术为选择性降低肾脏交感神经,活性,提供了一,种,新的,、,安全,、有效的,治疗方法。,首次证实选择性消融肾脏交感神经不仅可以降低顽固性高血压患者的外周血压，而且可降低其左心室重量并改善其舒张功能。,与,药物,治疗类似，,肾脏交感神经消融术,可以逆转,心室重构,，,改善顽固性高血压患者的预后,。,小 结,肾脏交感神经消融术的,非降压效应研究,Ukena C,Mahfoud,F,Kindermann I,et al.JACC,2011;58:117682,顽固性高血压,患者肾脏交感神经消融术后对运动的心肺反应,肾脏交感神经消融术的,非降压效应研究,28,例,纳自,Symplicity HTN-2,试验患者,，另外选择,18,例,2009,年,3,月至,2010,年,10,月,入组,随访,3,月,随机,研究,对照组,（,9,例患者,）、,治疗组,（,37,例,）,基线水平,、,随访,3,月后心肺运动试验（,CPET,）,心肺运动试验,：,采用,Innocor spiroergometry,系统或,Masterscreen,CPX,系统,每分钟递增功率,15W,的运动,、,每次休息,4min,测量最大工作功率、最大摄氧量、无氧阈值（,AT,）摄氧量、每分通气量、,VE/VCO,2,(,每分通气量,/,二氧化碳排出量,),以及呼吸商（,VCO,2,/VO,2,）。,心率储备（,HRR,）,：,最大心率与运动终止,1min,时,心率的差值。,两组静息及运动状态下各指标变化,（无统计学差异）,两组,3,月后,静息状态、最大运动状态、运动恢复时血压变化,不同运动水平收缩压变化,3,月后,心率变化,消融组,3,月后,不同运动水平心率,消融组,3,月后,不同运动水平心率变化,首次证实肾脏交感神经消融术可在不影响心肺反应的情况下降低静息状态、运动状态及运动恢复状态的血压水平。,虽然术后运动状态时心率增快未抑制，但静息状态、运动恢复状态的心率水平显著降低。,支持肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压的有效性及安全性。,结 论,肾脏交感神经消融术,其他非降压效应研究,睡眠呼吸暂停综合症,逆转左心室肥厚,心力衰竭,慢性肾功能不全,多囊卵巢综合症,其他,肾交感神经消融的,安全性研究,操作相关并发症,3%,急性并发症：,非放射性的腹痛,股动脉假性动脉瘤、血肿和肾动脉夹层,一过性心动过缓患者,13%,阿托品,其他：泌尿道感染、背痛、麻木等,HTN,系列研究,慢性并发症：,1,例肾动脉非消融部位出现粥样硬化,2,例肾小球滤过率下降超过,25%,6,例头晕,1,例双腰部疼痛,3,例周期性的腰部或肾区疼痛,肾交感神经消融的安全性,HTN,系列研究,指引方法,X,线二维系统、三维成像系统,消融能量,射频、超声、化学、冷冻、激光等,消融系统,The Symplicity system,（,Ardian,Inc,）,盐水灌注消融系统,MDT-2211 System,Vessix V2 Renal Denervation System,肾交感神经消融的,方法学研究,肾交感神经消融指引方法,三维成像系统,A Safety Evaluation of Renal Denervation Using,Focused,Therapeutic Ultrasound,on Patients With Refractory Hypertension,NCT01638195,肾交感神经消融消融方法,超声方法,REnAL denervatIon by ultraSound Transcatheter Emission(REALISE),NCT01529372,肾交感神经消融消融方法,超声方法,肾交感神经消融消融方法,化学方法,消融效果更确切,有消融终点,增加血管损伤风险,肾交感神经消融消融系统,盐水灌注消融系统,Renal Denervation by MDT-2211 System in Patients With Uncontrolled Hypertension,(HTN-J),NCT01644604,肾交感神经消融消融系统,MDT-2211 System,Treatment of Resistant Hypertension Using a Radiofrequency Percutaneous Transluminal Angioplasty Catheter,（,REDUCE-HTN,）,The Study objective is to assess the performance of the Vessix V2 Renal Denervation System for the treatment of uncontrolled hypertension using an innovative,percutaneous RF balloon catheter,renal denervation device.,肾交感神经消融消融系统,Vessix V2 Renal Denervation System,法国专家共识肾脏交感神经消融术,Pathak A,et al.Expert consensus:Renal denervation for the treatment of hypertension.Diagnostic and Interventional Imaging.2012 May 3.,适应证,接受,4,种或,4,种以上降压药物血压未达标者具备以下条件：,至少服用,1,种利尿药,螺内酯剂量达,25mg,仍无效,诊室血压,SBP,160 mmHg,和,/,或,DBP,100 mmHg,动态血压检测确定白天血压水平,SBP,135 mmHg,且,DBP,85 mmHg,肾小球滤过率,45 mL/min/1.73 m,2,肾动脉解剖结构适合手术,(,直径,4mm,，主干长度,20mm),两侧肾脏直径均,90 mm;,肾动脉影像学资料,(CT,、,MRI,或肾动脉造影,),无肾动脉支架成形术史,有合适的介入治疗途径,禁忌证,肾动脉狭窄,30%,以上,肾动脉肌纤维发育不良,18,岁以下患者,孕产妇,术中检测生命体征,肝素有效抗凝,备用术前肾动脉应用硝酸酯类药物,肾动脉支架,术中出现肾动脉并发症及时终止操作并处理,注意事项,术后随访,术后留观监测,1h,，返回病房继续监测,24h,术后,6,、,12,、,24,、,36,月检测,ABPM,术后,12,、,36,月检测肾动脉,CTA,术后,6,、,12,、,24,、,36,月检测肾功能,术后不应立即中断药物治疗，随诊调整药物治疗,方案,我们的经验,湘雅二医院,消融前,消融后,6F导管肾动脉交感神经消融术,右侧肾动脉,肾上腺动脉,6F导管肾动脉交感神经消融术,左侧肾动脉,肾上腺动脉,目前临床研究的不足（1）,样本量小，需要更多的随机对照研究证实其有效及安全性,未对难治性高血压进行分组观察疗效,缺乏长期随访的资料,在筛选难治性高血压患者时，未排除白大衣高血压、继发性高血压等,射频消融能量对局部组织和肾动脉结构影响,肾动脉解剖影响（直径小、短主干、副肾动脉等）,消融损伤肾上腺动脉后果,陆晓诚，袁伟杰,.,难治性肾性高血压肾交感神经射频消融术研究进展,.,中华心血管病杂志，,2012,40,（,1,）：,79-81,极少部分消融患者血压未明显下降原因：消融不彻底,?,如何提高消融成功率的方法,建立术中评估消融效果的手段,建立预测消融效果的模式或检测方法,神经再生,肾动脉消融部位粥样硬化或缩窄,轻中度高血压患者患者是否有效,其他交感神经过度激活（如心力衰竭）是否有效,Endovascular Renal Artery Denervation,Why,When,and How?,Sapoval M,et al.Cardiovasc Intervent Radiol.2012,35(3):463-71.,Doumas M,Faselis C,Papademetriou V.,Am J Cardiol,2010,105:570-576,目前临床研究的不足（2）,肾动脉交感神经消融术专家共识,（,2013,年）,肾动脉交感神经消融术专家共识,（,2013,年）,THANK YOU!,