病例书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写规范,-,体现临床医师诊疗思维,解 放 军 第 九四医院,南昌大学附属长城医院,许永春,PPT宝藏_提供,适用于医学及相关行业,临床思维方式和诊疗策略,60,70%,的病例可以依靠,病史和查体,得出正确,的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。,绝大多数病人是以,症状（问题）,而不是以疾病,就诊。确立以,病人为中心、问题为导向、证据,为基础,的临床思维模式。,适用于医学及相关行业,诊疗思维的基本原则,1.,首先考虑常见病、多发病；,2.,考虑器质性、可治性疾病的诊断；,3.,考虑当地传染病或地方病；,4.,尽可能以一种疾病去解释所有临床表现；,5.,实事求是；,6.,以病人为整体。,适用于医学及相关行业,病历书写基本要求,1.,内容真实，书写及时；,2.,格式规范，项目完整；,3.,表述准确，用词恰当；,4.,字迹工整，签名清晰；,5.,审阅严格，修改规范；,6.,法律意识，尊重权利。,适用于医学及相关行业,一、入院记录,一般项目：性别、年龄、住址、职业等,主 诉：症状,+,时间,现病史：,1.,起病情况,;2.,主要症状特点,;3.,伴随,症状,;4.,有鉴别意义阴性症状,;5.,诊治,经过效果,;6.,起病以来一般情况。,一、入院记录 体格检查,体温 脉搏 呼吸 血压 体重,一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、,颈部、,胸部,（肺、心、桡动脉、周围血管征）,腹部,（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音）,肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、,专科情况,（外科、介入放射科、神经精神科）,一、入院记录 辅检,.,摘要,辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等,摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅,助检查结果，字数不超过,300,字。,一、入院记录 诊断,初步诊断,:,主要疾病（待查？,+,一两个可能诊断）,（病因诊断、病理解剖部位、功能诊断）,并发症,次要疾病,伴发病,医师签名,一、入院记录 诊断,初步诊断,:,风湿性心瓣膜病,（,2015-3-28,）,主动脉瓣关闭不全 （,2015-3-28,）,左心功能不全 （,2015-3-28,）,亚急性感染性心内膜炎 （,2015-3-28,）,（,2015-3-28,）,医师签名,二、病程记录,首次病程记录,1.,病例特点,2.,拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）,3.,诊疗计划,二、病程记录,日常病程记录,病情稳定三天一次,病危或病重一至两天一次。,1.,患者自觉症状及体检变化；,2.,围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；,3.,目前诊疗重点，下一步诊治计划；,4.,主治及主任医师查房指示记录；,5.,本人及亲属意见要求，医师与患,者沟通情况等。,二、病程记录,上级医师查房记录,:(,主任,.,主治,.,住院三级医师,),1.,注明上级医师姓名、职称；,2.,围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；,3.,目前诊疗重点，下一步诊治计划；,4.,主治及主任医师查房指示记录；,5.,本人及亲属意见要求，医师与患者沟通,情况等。,二、病程记录,疑难病例讨论记录,科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断,困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日,期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，,具体讨论意见及主持人小结意见。,上级医师签名,二、病程记录,上级医师查房记录,:(,主任,.,主治,.,住院三级医师,),1.,注明上级医师姓名、职称；,2.,围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；,3.,目前诊疗重点，下一步诊治计划；,4.主治及主任医师查房指示记录；,5.,本人及亲属意见要求，医师与患者沟通,情况等。,二、病程记录,交（接）班记录,经治医师变更，接班记录,24,小时内完成。,1.,病程记录,-,交班记录,-,接班记录,2.,交班记录,:,主要病情、诊治经过,(,手术,),，,待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊,疗意见、解决方法和其他注意事项。,3.,接班记录,:,着重今后诊疗计划及,注意事项。,上级医师签名,二、病程记录,转科记录,转出记录、转入记录，转入后,24,小时内完成。,入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓,名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、,诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的,及注意事项或转入诊疗计划。,上级医师签名,二、病程记录,阶段小结,转出记录、转入记录，转入后,24,小时内完成。,入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓,名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、,诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的,及注意事项或转入诊疗计划。,上级医师签名,二、病程记录,抢救记录,6,小时内完成，时间具体到分钟。,病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救,医务人员姓名及技术职称。,上级医师签名,二、病程记录,有创诊疗操作记录,即刻完成,会诊记录,(,含会诊意见,),急,10,分钟内,普通,48,小时内,术前小结,术前讨论记录,麻醉术前访视记录,麻醉记录,二、病程记录,手术记录,:,即刻完成,手术安全核查记录,手术清点记录,术后首次病程记录,麻醉术后访视记录,二、病程记录,出院记录（,24,小时内完成）,住院期间诊疗情况总结，包括入院日期、,出院日期、入院情况、诊疗经过、出院,诊断、出院情况、出院医嘱。,上级医师签名,二、病程记录,死亡记录（死亡,24,小时内）,死亡病例讨论记录（死亡一周内）,病危病重患者护理记录,三、同意书,手术同意书,麻醉同意书,输血治疗知情同意书,特殊检查、特殊治疗同意书,