消化道出血护理查房-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,护理查房,消化内科,陈琳,二,疾病相关知识介绍,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大量出血,是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达,8-13.7%,。,（一）病因：,1,、胃十二指肠溃疡,2,、急性糜烂出血性胃炎,3,、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂,4,、胃癌,5,、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,（二）临床表现：,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,（二）临床表现：,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,（二）临床表现：,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、失血性贫血；,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109/L,，血止后,2,3,天恢复正常；,（三）辅助检查,1,、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。,2,、内镜检查,是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后,24-48h,内进行急诊内镜检查。,3,、,X,线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,出血的病因诊断,1,、病史、体格检查、实验室检查,2,、胃镜,:,确诊手段，,推荐急诊胃镜检查,(24-48hr),3,、,X,线钡餐：一般在出血停止,1,周后进行,4,、其他,:,选择性动脉造影、放射性核素显像、,5,、剖腹探查,上消化道出血的,确立诊断：,1,、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；,2,、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。,3,、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。,4,、咯血与呕血的鉴别诊断；,5,、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等,。,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；,2,、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；,3,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,5,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,6,、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,（五）治疗要点：,1,、一般急救措施,2,、补充血容量,3,、止 血,4,、治疗并发症,5,、治疗原发病,1,、一般急救措施,1,、心理护理,2,、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧,3,、环境,4,、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等,5,、严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量、神志、呕血与黑粪量、,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,。,2,、补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1,）药物治疗,2,）内镜直视下治疗,3,）手术及介入治疗,4,）三腔气囊管压迫止血,3,、止血,止血药物,一、常规止血药,1,、维生素,K,1,：,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,2,、去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,3,、凝血酶,：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,4,、止血敏,：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,止血药物,二、抑酸药,1,、,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2,、质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、,降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,奥曲肽,4,、心得安,（心率减慢,25,）,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,组织灌流量的改变 与消化道出血有关,1,，卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰,2,，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度,3,，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应,4,，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质,5,，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度,T,、,P,、,R,、,BP,及,24,小时的出入量并随时测量记录,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,经颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,食管静脉曲张,TIPS,治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了,“,急诊,TIPS,”,的概念。,适用于准备肝移植的患者,介入治疗,护理诊断,1、血容量不足：,与血容量急速减少有关,2、活动无耐力：,与失血性周围循环衰竭有关,3、恐惧：,与上消化道大出血有关,4、营养失调：,低于机体需要量-与肝硬化 门脉高压白蛋白丢失有关,护理措施,紧急护理措施,一般护理措施,加强基础护理,病情观察,用药护理,心理护理,（一）紧急护理措施,1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息,2.镇静剂,（门脉高压慎用）,3.建立静脉通路，补充血容量,4.配血、备血,5.,发绀者,应吸氧,6.,休克者,注意保暖、心电监护,安慰,解释,二）一般护理措施,1、环境：安静,2、体位：,绝对卧床,可适当抬高下肢,呕血时要头偏一侧,3、饮食护理,急性大出血：禁水、禁食,出血停止,24 h后,：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。,原则少量、多餐,。,病情稳定,后，指导患者要定时定量，,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,门脉高压者：软食,三、加强基础护理,1、口腔护理,减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐,避免口臭,增加患者舒适感,2、皮肤护理,皮肤清洁,保持床铺清洁、干燥,呕血、便血后及时清理用物,（四）病情观察,1、,生命体征,2、皮肤颜色及肢端温度变化,3、,每日出入量,4、呕血、黑便的量、次数及性状,5、,失血性循环衰竭的表现,6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮,7、,判断出血是否停止-（后）,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,（五）用药护理,严格遵医嘱用药,熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,（六）心理护理,1、沉着冷静,2、安慰病人,3、忙而不乱,4、清除血迹,健康指导,饮食知识,禁酒、戒烟,避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛,避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪,定期复查,谢 谢,