双肺实变伴右侧胸腔积液病例分享.ppt

目录,0,汇报大纲,1,现病史,2,辅助检查,3,诊断及鉴别,4,治疗方案,01,现病史,Part One,2,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,一般情况,女,56,岁 职业,:,电器销售,既往史,:2005,年曾患肺结核,正规抗痨治疗,1,年后停药,2010,年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对,氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治,1,年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病,3,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,主诉,主诉,:,咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。,咳嗽,咳痰,气喘伴发热,5,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,半,年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,查胸部,CT,显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。,02,6,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,半,年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,胸水常规,提示有核细胞计数,19.23*109/L,、中性粒细胞百分比,58%,、淋巴细胞百分比,42%,。,胸水生化,提示,LDH 354IU/L,、,ADA 71.4U/L,。,03,7,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,半,年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管,粘膜肥厚,。气管镜病理提示,慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显,。,04,8,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,半,年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘,05,9,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,于我科住院，入院完善相关检查。,2014.06.06,1,2014.06.10,10,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,初步诊断,11,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2014.06.10,行右侧胸腔穿刺抽液,+,微管留置术，胸水提示单核细胞为主，,ADA,升高。,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,12,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2014.06.10,3,行,CT,定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,13,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于,6,月,17,日加用,HReZL,诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,14,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,出院后,出院后继续,HReZL,诊断性抗结核治疗，并强的松,30mg qd,口服治疗，之后激素逐渐减量。,2014.12,月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松,15mg qd,，停用,20,天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。,第一阶段,15,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,出院后,2015.01.09,至常州市第三人民医院复查胸部,CT,（,497783,）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松,15mg qd,治疗。,第二阶段,16,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,出院后,再次就诊我院。,第三阶段,17,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第二次住院,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,入院完善相关检查，继续抗结核，强的松,15mgpoqd,治疗。,2015.02.04,1,2015.02.09,18,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,初步诊断,19,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2015.02.06,行右侧胸腔穿刺抽液,+,微管留置术，胸水提示单核细胞为主，,ADA,升高。,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,20,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2015.02.06,3,再次行,CT,定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,21,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人,病史,第一次住院,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,02,辅助检查,Part Two,23,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,辅助检查,辅助检查,1,2,次气管镜,4,次胸腔闭式引流,3,次肺穿刺,1,次诊断性抗痨,2,3,4,24,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,辅助检查,检查项目,检查时间,检查结果,动脉血气,2014.06.06,Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69,),Sa O2(93.9),血常规,2014.06.07,Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（,0.4%,）,单核（,7%,），,大小便,RT,2014.06.07,正常,24h,尿钙,2014.06.09,2.28mmol/24h(,正常,),血,白蛋白,2014.06.07,28g/l,肝、肾功能,2014.06.07,正常,血,LDH,2014.06.07,314U/L,冷凝集,2014.06.08,1,：,4,风湿全套,2014.06.09,类风湿因子,623.4IU/L,，自身抗体均,阴性,CD,报告,2014.06.09,CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65),真菌（,1-3,）,-,葡聚糖,2014.06.09,400pg/mL,细菌内毒素,2014.06.09,0.2EU/ml,九联检,2014.06.09,肺炎支原体抗体,IgM,（,+,）,肝纤四项,2014.06.10,IV,型胶原（,143ug/ml,）,血,肿瘤标记物,2014.06.09,NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml),胸水肿瘤标记物,2014.06.12,NSE(3.91ng/ml),T-SPOT,2014.06.09,A(5),B(2),过敏原,2014.06.10,阴性,胸水,检查,2014.06.11,氯,(103mmol/l),总蛋白（,49g/l,）,Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2 IU/L),RF,2014.06.12,623.4 IU/ml,抗酸染色,痰、胸水均阴性,结核杆菌,DNA,2015.02.13,低于检出限,腹部,B,超,2014.07.07,肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液,ECG,2014.06.09,1,、窦性心动过速,2,、,T,波改变（、,avF,）,心脏彩超,2014.06.09,1,、左室顺应性降低,2,、轻度主动脉瓣关闭不全,3,、轻度三尖瓣关闭不全,4,、轻度肺动脉高压,支气管镜,2014.06.09,声门、气管、隆突正常；右上叶管腔狭窄，粘膜肥厚，触之易出血，余各叶段管腔通畅，粘膜肥厚，未见新生物、坏死物。右上叶灌洗送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。,肺穿,2014.06.13,（右肺）穿刺：见淋巴细胞。,肺穿,2015.02.16,组织脱水后无法包埋,2015.02.15,穿刺：见少量淋巴细胞,2015.02.27,穿刺：见弥漫增生的淋巴细胞,26,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,影像学,检查,27,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病理检查,03,诊断及鉴别诊断,Part Three,29,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,诊断及鉴别,诊断,双肺实变伴右侧胸腔积液待查,感染性病变,非感染性病变,结核？,恶性病变？,细菌性肺炎？,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？,真菌？,弥漫性肺出血？,病毒？,韦格纳肉芽肿？,其他非典型病原体？,慢性过敏性肺炎？,白塞氏症？,30,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,进一步治疗,进一步,诊治,2015.02.12,至新华医院行,PET-CT,（,98599584,）提示,1.,双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；,2.,右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；,2015.4.2,复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（,T2015-04292,）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。,04,诊断及治疗,Part Four,32,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,诊断结果,诊断,结果,淋巴,瘤：,粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。,治疗：,可考虑予,RCHOP,方案化疗,4-6,疗程,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,