消化道出血-.ppt

下消化道出血,下消化道出血,*,*,消化道出血,消化道出血,一.定义,二.病因,三.临床表现,四.检查,五.治疗要点,消化道出血是临床常见病，常因发病较急又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏(Treitz)韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。,定义,随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。下消化道出血约占全部消化道出血的15%。,急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳,定、贫血或需要输血治疗。,慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐,血阳性、栗样大便，可见肉眼可见鲜血。,病因,1、肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。,2、直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。,3、结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。,4、小肠疾病 40岁以下的患者以小肠肿瘤，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。,一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。,黑便和便血,如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉。,中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。,血与粪便相混杂，伴有粘液者应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎。,粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；,便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。,便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。,黑便和便血,失血性周围循环衰竭,大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,急性大出血者可出现休克；,慢性出血者可并发贫血等症状。,出血量的估计,出血量和速度：,消化道出血在,5 ml/d,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。,出血量在每天,50,100 ml,可见到血便。,出血部位：,黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。,暗红色便：横结肠以上。,鲜红色便：横结肠以下。,大出血的量化指标：目前不统一。,成年人出血量,1 000 ml/d,。,每日失血量循环总血量的,25%,。,收缩压,80 mmHg,。,每小时出血量,80 ml,。,Hb 80 g/L,。,贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。,出血早期血象检查无变化；34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。,出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,氮质血症,肠性氮质血症,肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。,周围循环衰竭,周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。,肾功能衰竭,休克时间过长导致肾功能衰竭。,发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续35天。原因可能为：,循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。,失血性贫血,其他 如有无并发肺炎等。,胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。,纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。,在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。,内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。,检查,钡灌肠和结肠双对比造影,钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片1015张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。,检查,胶囊内镜是一种无创性诊断整个小肠病变的新型手段，检查前应作结肠镜以排除结肠出血。Bolz等一项前瞻性对照、多中心临床试验比较了胶囊内镜能探查到85.7%的患者的病源所在，有利于早期诊断不明原因的下消化道出血。但是目前的胶囊内镜还处在发展阶段，它不能对任意部位做反复观察，不能精确定位，不能做活组织检查和治疗，观察上有盲点，检查时间太长。而且胶囊是一次性的，检查成本太高，难以推广。,剖腹探查对已排除了肠道外疾病和上消化道出血，经各项检查未能明确诊断的下消化道出血患者，可考虑剖腹探查，并切除病灶。,检查,粪便检查：镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌有利于诊断。,粪便隐血检查：有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤。,常用方法：有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此，检查前3天应禁食带血的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索C等。,免疫化学法：虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。,常规检查,1、粪便检查,血红蛋白和血细胞比容：有助于估计是失血 程度。,血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴别。有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮血肌酐(mm01)比值有意义，95下硝化道出血。,肛指检查：可发现肛门、直肠疾病。,检查,2、血红蛋白和血细胞比容,3、血尿素氮测 定,4、肛指检查,应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。,患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，脉搏每分钟在100次以下。,治疗,经过检查已基本弄清出血的部位和病因进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达6070，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。,介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。,治疗,1、手术治疗,2、介入放射学治疗,可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持721天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420m者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250m的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。,治疗,3动脉栓塞疗法,可静脉注射维生素K1、氨甲环酸等，也可经静脉滴注加压素。,局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。,治疗,4、止血剂的使用,治疗,5.补充容量,及时补充和维持血容量,改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍.防治代谢性酸中毒时抢救失血性休克的关键.但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿。,护理措施,1、休息 绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累，精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起消化道出血病因及诱因。,2、治疗护理 迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病、尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。,护理措施,3、严密观察病情变化 密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降，心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。,4、心理护理 对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适状态，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。,护理措施,5、饮食护理 对急性大出血病人应禁食。对少量出血、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给与病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。,6、健康教育 向其介绍有关预防下消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式。慢性病人也应定期门诊随访。,护理病历,309 吴秀珍,病历,309 吴秀珍 女 74岁 因咳嗽咳痰气喘一周伴黑便3天于2015-02-19 15:15急诊拟“消化道出血”收住我科。,现病史：患者一周受凉后出现咳嗽咳痰，痰液呈白色粘稠样，时有气急气喘，时有发热，精神差，右侧臀部及下肢发现带状疱疹，在当地卫生院行抗感染抗病毒治疗，未见明显好转。3天前患者解黑便，未予重视，今解黑便量增加，可见血凝块及鲜血量不详，无恶心呕吐，无抽搐躁动，无心悸心慌，无胸闷胸痛。查体：T:36.0,P70次/分，R:15次/分，BP:96/57mmhg。意识模糊，贫血面容，未见腹壁静脉曲张，右下肢稍浮肿，左下肢正常。入科后予吸氧，重症监护，止血、抑酸、补液、营养支持等治疗。,02-20 16：00患者自入院解黑便10次，量1450ml。神志模糊，尿管通畅尿液血性。加用VitK1Q6h肌肉注射 。予输血治疗。于患者右股静脉处置入深静脉导管一根，置入18cm，输液通畅。,02-21 10:22 晚夜间解血便9次，量750ml，家属要求自动出院，予以办理。,病历,既往史：既往体健,个人史：生于原籍，无特殊接触史。,家族史：家族中无此种疾病,器械检查：心电图:窦性心律，ST段改变,实验室检查：,尿常规：RBC:27354ul，WBC:98ul,总蛋白：47.9g/l（63-82）白蛋白25g/l（35-50）,RBC,HGB,红细胞压积,PH,PCO2,PO2,部分凝血活酶时间(20-40),二聚体(0-500),凝血酶原时间(11-15),凝血酶原活动度,（80-150）,国际标准化比例,（0.9-1.25）,03-11,2.96,90,0.278,7.534,24.3,53.1,77.8s,800,150s,03-12,1.94,56,0.172,7.451,30.9,179.3,93s,487,145.8,4.5%,11.75,03012,1.01,30,0.090,7.373,29.1,224.1,护理诊断,体液不足：与消化道出血有关。,排便形态的改变：与上消化道出血有关。,潜在并发症：失血性休克。,恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关。,营养失调低于机体需要量 ：与消化道大出血、禁食有关。,活动无耐力 ：与失血，周围循环血量减少有关。,疼痛 ：与带状疱疹有关,知识缺乏：缺乏有关疾病和防治的知识,病例,知识拓展,一、基本知识,（一）Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；,（二）凡带D抗原者称为Rh阳性，不带D抗原者称为Rh阴性；,（三）Rh（D）阴性称为Rh阴性个体，汉族人中仅占0.34%；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有4/万左右，媒体称之为“熊猫血”,D抗原分几种表达方式：,1.“正常”D；,2.弱D：抗原量少，无“质”的变化，也曾称为Du；,3.部分D：抗原数不少，但表位不全；,4.Del：吸收放散型（非常弱）D；,5.增强D：表位“增多”。,一、基本知识,（四）常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是Del（放散型D）,1.无特异性抗弱D血清，但有针对不同D表位的单克隆抗体；,2.凡初筛为Rh（D）阴性者，要进一步检查是否弱D或Del；,3.黑人弱D多见，我国汉族人罕见。,（五）Rh抗体,1.Rh抗体多由输血或妊娠产生，为IgG型；,2.Rh阴性个体输1单位Rh（D）阳性红细胞，约80%在25个月以内产生抗-D；,3.也有人发现Rh（D）阴性个体输140ml Rh阳性红细胞，15%30%产生抗-D；,一、基本知识,4.可能与受血者免疫应答状态、带有D基因但不表达D抗原者,如Del,输入红细胞数量以及其他未知因素有关；,5.血小板膜上虽无D抗原，但因制品中所含红细胞足以刺激机体产生抗-D；,6.除抗-D外，其它易见的Rh抗体为抗-cE,还有Ce等.,7.Rh抗体配血时应加用抗球蛋白试验、酶试验、凝聚胺试验等，以避免漏检而发生迟发性溶血性输血反应；,8.有人报告有一种“唯酶反应抗体”可引起输血反应，也有人报告不引起反应（凝聚胺会漏检应引起注意）,Rh抗体为IgG型，故在盐水介质中不凝集相应红细胞,二、输血问题,（一）弱D患者要看作Rh（D）阴性尽量输Rh（D）阴性血（供者为弱D要当Rh（D）阳性血用）；,（二）患者为Rh（D）阴性，又含有抗-D，必须输Rh（D）阴性血；,（三）紧急情况下,患者为RhD）阴性，没有检测到抗-D，男患者或无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血（将来也许只能输Rh阴性血）；,（四）患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），应输Rh（D）阴性血；,二、输血问题,（五）一时找不到阴性血，不立即输血会危及患者的生命，应本着抢救生命第一的原则（生命权优先于生育权，没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”），先用Rh（D）阳性血抢救。Rh（D）抗体的产生至少2周以后，此时病人已渡过危险期，有了充足时间寻找Rh阴性血，但要在输血治疗同意书中注明并征得家属同意（可能产生抗-D，将来只能输Rh阴性血，或发生新生儿溶血病）；,(六）尽管血小板表面无D抗原，但制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的女患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。至于Rh（D）阴性男患者和Rh（D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，紧急情况下可输Rh（D）阳性血小板。,（七）Rh（D）阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险；,二、输血问题,（八）择期手术的Rh（D）阴性患者要尽可能开展自身输血，血站难以保证血源。因为我国汉族人中Rh阴性者只占0.34%，即便是Rh（D）阴性者也不一定愿意无偿献血更何况输血时还要ABO同型，交叉配血试验完全相合，加上血液的保存期有限，所以Rh（D）阴性血源紧张不足为奇。很多血站提供的Rh（D）阴性血是冰冻红细胞，因为冰冻红细胞保存时间长，但要有一定的技术和条件。,三、法律法规,我国临床输血技术第规范第十条规定：对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。,第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抡救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,四、几点体会,对于Rh（D）阴性患者进行自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的，紧急情况下可以不考虑患者Rh血型问题。,所谓“配合性输血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。例如：AB型 Rh阴性患者紧急情况下可以输A型、B型或O型Rh阴性红细胞，但不宜输全血；A型Rh阴性患者体内无抗-D，可以输A型Rh阳性红细胞（主侧配血相合即可）。,供受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫。,四、几点体会,配合性输血是紧急情况下抡救患者生命的重要措施之一，也是有法律依据的。,红细胞血型现已发现29个系统，245种抗原，要找到与患者血型的供者血几乎是不可能的。,所谓“同型输血”一般是指ABO血型系统和Rh血型系统相同。,在没有与患者ABO血型系统和Rh（D）抗原相同的血液时就必须采用配合性输血。,需要强调的是，配合性输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且一定要征得患者家属同意。患者为Rh阴性，到底有没有抗-D？这点至关重要。如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。,谢谢大家！,