SwanGanz导管的放置技术及其并发症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,SwanGanz导管的放置技术及其并发症,Swan-Ganz,导管的放置技术及其并发症,陈东,简介,1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对心功能状况的判断有了突破性发展,提供右心或左心的压力信息，连续监测CO（心输出量）、S,V,O,2,（混合静脉氧饱和度）、EDV（舒张末期容量指数）,Swan-Ganz,导管的应用,心外科 30%,导管室&CCU 30%,高危手术和创伤 25%,ICU 15%,测量参数,直接指标:,右心房压力（RAP）,肺动脉压力PAP）,肺动脉嵌入压力（PCWP）,心输出量（CO）,间接指标,肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）,每搏功（SW）,左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW）,心脏指数（CI）,混合静脉氧饱和度（SvO,2,）,适应症,监测和治疗心梗、心衰和心血管手术,1.室间隔破裂(VSR)vs 急性二尖瓣返流,2.严重的左心室衰竭,3.右心室梗塞,4.不稳定性心绞痛,5.顽固性室性心动过速,6.诊断瓣膜病、心内分流的评估,7.心脏填塞的评估,呼吸功能衰竭的评估,1.,心源性,vs,非心源性肺水肿,2.,原发性,vs,继发性肺动脉高压,(PPH),3.,肺栓塞,(PE),4.,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,5.,严重的慢性阻塞性肺部疾病,适应症,适应症,判断休克的类型,低血容量休克 vs 心源性休克,多器官系统衰竭和,/,或严重的烧伤,心、肺、肝移植病人的监测,适应症,评估治疗的效果,1.,血管活性药,2.,重症病人的液体治疗,3.,主动脉内气囊反搏（,IABP,）,禁忌症,绝对禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣狭窄,三尖瓣或肺动脉瓣修补术后,右房或右室内肿块,紫绀型心脏病,乳胶过敏者,肺切除术后,禁忌症,相对禁忌症,可能诱发严重心律失常的患者,抗凝治疗的患者,拟行肺切除术的患者,CPB（体外循环）期间,器材设备,肝素生理盐水冲洗装置、加压袋、压力换能器及监测仪器,调节零点,使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。,如果病人或者传感器的位置改变，系统必须重新定位,调节零点,右心房中部水平线为理想的标准零点,仰卧位：第4肋间腋中线水平,侧卧位：胸骨右缘第4肋间水平,CVP,穿刺包,Swan-Ganz,导管,导管全长110cm，每 10cm有一刻度,导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测,热敏电阻丝距导管尖端1425cm，位于右房和右室之间,近端输液开口距导管尖端26cm，位于右房/上腔静脉,S-G,导管,穿刺路径,可经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉、股静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室，最后到达肺动脉,从颈内及锁骨下静脉置管的平均距离为3555cm，肘静脉或股静脉置管到肺动脉为 6080 cm,较少选用远端静脉插管，较多采用颈内静脉或锁骨下静脉置管,穿刺路径,右颈内静脉首选,a.右肺尖与胸膜顶较左侧低,b.右侧穿刺点到右房几呈一直线,c.不会损伤粗大的胸导管,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同,一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。,操作准备,病人平卧，头转向左侧，肩背部略垫高，保持头低位，用龙胆紫划出颈部三角区,常规局部皮肤消毒、铺巾,标定穿刺点,穿刺技术,临床应用最为广泛的是Seldinger技术（瑞典，斯德哥尔摩，1953）。,用穿刺导引针穿刺静脉，成功后经导引针置入导丝，退出导引针，沿导丝置入静脉扩张器，利用扩张器置入外套管,。,退出扩张器，置入,SwanGanz导管,。,中间径路穿刺法,穿刺点：颈部三角区之顶点,体位：头低位,15,方向：与胸锁乳突肌(SCM)锁骨头内侧缘平行，针尖指向同侧乳头,角度：与额面呈4560,深度：2.54.0cm,穿刺方法,置入,S-G,导管,经导管鞘置入装有保护外套的S-G导管，插入时导管前端弯曲部指向11点方向,各心腔压力波形直接显示在监护仪上，需有同步心电图监测,置入,S-G,导管,判断导管位置,通过导管在某一心腔内的压力波形来间接判断其位置所在,直至嵌入肺动脉远端分支,证明位置良好，予皮肤外缝合固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖,判断导管位置,上腔静脉,右心房(1520cm)，气囊充气,三尖瓣,右心室,肺动脉瓣,肺动脉,肺动脉分支，放瘪气囊,肺动脉,肺动脉导管波形的变化,从穿刺点至不同部位的距离,右房 2030cm,右室 3040cm,肺动脉 4050cm,肺动脉嵌入部位 4555cm,锁骨下静脉置管,锁骨下静脉也常被选为置入SG导管,缺点：并发症较多,与操作者的熟练程度有直接关系,肺动脉导管置入过程中的并发症,穿刺到动脉,预防,仔细确定解剖标记,处理,检查回抽血液的颜色；检查氧饱和度,拔出针头并加压止血,肺动脉导管置入过程中的并发症,气胸/血胸,预防,避免入针角度太平或太深,避免多次穿刺,慢性阻塞性肺病的病人（肺过度膨胀的病人）避免进行锁骨下静脉的穿刺,处理,胸部X线,胸部闭式引流,肺动脉导管置入过程中的并发症,空气栓塞,临床表现,急性呼吸窘迫,低氧血症，发绀,突发性的低血压和昏厥,可听见的“机械性”的杂音,CVP或JVP升高,心脏抑制,肺动脉导管置入过程中的并发症,空气栓塞,处理,将病人左侧头低位,给予100%氧气和通气支持,密闭所有的连接,尝试从右心房或右心室中抽出空气,心肺复苏,肺动脉导管置入过程中的并发症,心律失常,常见室早、室上性心动过速等，也可见严重心律紊乱，如室性心动过速、室颤,处理,拔出肺动脉导管,除颤,肺动脉导管置入过程中的并发症,心律失常,预防,心电图持续监测,在肺动脉导管经过右心房到肺动脉时，保持球囊的充盈,最小化置管时间,注射利多卡因50mg,肺动脉导管置入过程中的并发症,心脏传导阻滞,预防,避免在左束支传导阻滞的病人放置肺动脉导管,处理,置入带有起搏电极的肺动脉导管,准备起搏设备,肺动脉导管置入过程中的并发症,导管打结/导管扭曲,预防,最小化置管时间,在遇到阻力时不要前进肺动脉导管,导管每前进15cm，检查波形从右心房波到右心室波的改变，或右心室波到肺动脉波的改变，如果没有，回退肺动脉导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,肺栓塞,预防,保持肺动脉导管尖端的远端位置,X线检查肺动脉导管的情况，解决任何打结情况,如果接近，用肺动脉舒张压来代替肺动脉嵌压,连续监测肺动脉波形,如果出现自发性肺动脉嵌压，回退肺动脉导管,尽量使用小量的空气膨胀球囊,如果在小于1.25ml空气时就获得肺动脉嵌压，回退肺动脉导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,感染,预防,无菌操作,使用末端封闭的三通帽,使用导管防污染套,最小化进入监测系统的时间,避免使用葡萄糖静脉输液,在72-96小时内，不要更换监测线路（压力传感器、活塞、管路、液体）,尽早拔除导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,血栓形成,预防,多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人,连续冲洗,应用肝素化冲洗的证据是相互矛盾的,处理,通过导管注射溶栓剂,拔除导管,