糖皮质激素类药物作用机制特点和用法主题讲座课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,垂 体,位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。,漏斗柄,正中隆起,漏斗,神经部,中间部,后叶,结节部,前叶,垂体分部,远侧部,腺垂体,垂体的分部,腺垂体,神经垂体,远侧部,结节部,中间部,神经部,漏 斗 部,正中隆起,前叶,后叶,漏斗,下丘脑,腺垂体,CRH,Glucocorticoids,ACTH,肾上腺皮质,（）,（）,由表层的皮质和内部的髓质构成。,皮质,分泌,肾上腺皮质激素,，,髓质,分泌,肾上腺素,和,去甲肾上腺素,，是机体的应急器官。,肾上腺的结构,糖皮质激素,盐皮质激素,性激素,肾上腺皮质,束状带,球状带,网状带,肾上腺皮质激素类的化学结构,环戊烷多氢菲母核,（甾体）,【Structure-effects relationships】,C,12,双键的引入：可的松,泼尼松,氢化可的松泼尼松龙,C,16,羟基的引入：,泼尼松龙曲安西龙,C,6,甲基的引入：,泼尼松龙甲泼尼龙,C,9,氟的引入：,泼尼松龙倍他米松,地塞米松,抗炎作用及糖代谢作用增强,抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物,18-36 h,生物,36-54 h,糖皮质激素,【体内过程】,80%与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白蛋白结合。雌激素 肝、肾功能时、游离，易致不良反应。,肝代谢、肾排泄 可的松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢-考 或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大GCS用量。,糖皮质激素,调节作用方式：,直接调节功能蛋白表达：,如脂皮素-1，细胞因子，NO、环氧酶-2,允许作用：,除自身调节外，同时具有调节其他神经递质或激素的作用。如儿茶酚，AT,快速作用：,如GCS对ACTH的负反馈，对神经细胞的电生理效应只需数秒或数分钟时间。,糖皮质激素,【生理作用】,1.糖代：,加速糖原异生,降低外周组织对G、S的摄取和利用,2.蛋代：,促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解,抑制合成,影响生长发育、伤口愈合,负氮平衡,血糖,糖皮质激素,3.脂代：,促进分解，抑制合成 血中游离脂肪酸增加，胆固醇含量增加 脂肪重新分布。,4.水、盐代谢：,长期大量用可致水钠潴留 抗VD的作用，降低钙的吸收，促进排泄 导致低钙、低磷、脱钙。,糖皮质激素,【药理作用】,1.抗炎作用,：,非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。,1)早期：,抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。,2)后期：,抑制毛细管和成纤维C增生。,延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。,抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功,能。,糖皮质激素,机理：,抑制炎症细胞功能：,抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走,抑制炎症相关细胞因子,(TNE),表达及生物效应；,抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；,促进炎症细胞的凋亡,糖皮质激素,2,)抑制炎症介质合成和释放：,诱导产生脂皮素(为抑制性蛋白)抑制磷酯酶A,2,活性,花生四烯酸生成PG、白三烯类炎性介质合成 同时还可抑制磷酯酶A,2,、环氧酶-2和诱生型NO合酶的表达,相关介质的产生。,3)抑制炎症效应：,稳定溶酶体膜,释放；,血管对儿茶酚的敏感性,张力通透性；,抑制NOS活性，NO生成；,糖皮质激素,作用复杂，认为与以下因素有关：,1)血管通透性；,2),稳定溶酶体膜；,3),炎症过程中的酶系统；,4),N、单核C、巨噬C的聚集；,5),磷酯酶A,2,的活性；,6)阻塞膜孔；,7),DNA合成；,8),细胞因子的产生与释放；,9)诱导ACE降解缓激肽；,10),NOS活性，NO生成；,抗炎作用的基本机制 基因效应,促进抗炎因子的基因转录,促进抑制蛋白脂皮素1（lipocortin 1）的转录,抑制磷脂酶A,2,前列腺素、白三烯,促进血清白细胞蛋白酶抗制剂的转录,促进IL-10的转录,促进IL-1受体拮抗剂的转录,促进I-B的转录,抑制炎症相关受体基因的表达,抗炎作用机制,抑制炎症相关因子的基因转录,抑制细胞因子的基因转录,抑制化学因子的基因转录,抑制黏附分子的基因转录,抑制炎症介质相关酶的基因转录,iNOS,COX-2,PLA,2,G R,Hsp90,GC,Hsp90,G R,Hsp90,Hsp90,GC,Hsp90,Hsp90,G R,GC,GC,mRNA,Protein,Response,G R,Hsp90,GC,Hsp90,G R,Hsp90,Hsp90,GC,Hsp90,Hsp90,G R,GC,GC,GR,GC,Hsp90,Hsp70,IP,CBG,GC,CBG,GR,Hsp90,Hsp70,IP,GC,GR,Hsp90,Hsp70,IP,Protein,Response,GR,GC,GR,GC,nGRE GRE,转录,基因,nGRE GRE,mRNA,转录因子（如转录因子活性蛋白-1，AP-1）与DNA上的nGRE结合后，通过mRNA的作用合成细胞因子而引起炎症反应。GCS与GR结合进入细胞核内，与nGRE结合使AP-1的作用受阻，细胞因子合成减少，缓解炎症。,GCS与GR结合进入细胞核内，与GRE结合使脂皮素-1合成增加，抑制了磷脂酶A,2,，许多炎症因子的生成减少，因而发挥抗炎作用。,糖皮质激素,2,.抗免疫作用：,作用于免疫过程中多个环节,小剂量抑制细胞免疫,大剂量干扰体液免疫,特点：,抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原,抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B细胞转化为浆细胞,破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外、血液中LC,糖皮质激素,3.抗休克抗毒作用：,为炎症的一种全身性表现。,机理：,心血管对儿茶酚的敏感性,心肌收缩力,血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环,稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。,机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 内毒素对机体的损害。,糖皮质激素,4,.,其他功能系统的作用,血液系统,RBC Hb pt 纤维蛋白原的浓度 N(但功能)L、M、E,心血管系统,儿茶酚、AT敏感性 AS,神经系统,兴奋性：焦虑、抑郁、躁狂,致癫痫阈值，诱导发作,糖皮质激素,消化系统,胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡,骨骼、肌肉系统,抑制成骨细胞，破骨细胞数量、且功能；Ca2+,的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。,生长发育,生长迟缓,等,糖皮质激素,【,临床应用,】,1.替代疗法：,垂体功能减退，肾上腺次全术后等。,肾上腺皮质功能不全。,2.,严重急性感染：,伴有明显毒血症状者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重症伤寒，败血症等。,先用足量有效的抗菌药，后用激素。,带状疱疹等一般病毒感染不用。,但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，为了缓解症状，可考虑应用。,糖皮质激素,3.防止某些炎症的后遗症：,结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。,4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾,病：,1)自身免疫性疾病,只缓解 症状，采取综合疗法。,2)器官移植排斥反应,3)过敏性疾病 一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治,疗。,糖皮质激素,5.休克：,早、短、大量突击应用,1)中毒性：足量有效抗菌药,合用；,2)过敏性：首选 Adr；,3)低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时；,4)心源性：针对病因治疗。,6.血液病：,儿童急淋，对非淋效果差，,再障、粒C减少症、pt减少症，过,敏性紫癜、易复发,糖皮质激素,7.局部应用,接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；,肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；,眼科、呼吸道也可局部应用。,【用法与剂量】,大剂量冲击疗法,一般剂量长期疗法,小剂量替代疗法,适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救,适用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶（腺垂体）功能减退及肾上腺次全切除术后。,多用于结缔组织病和肾病综合征等,糖皮质激素,【,不良反应,】,长期大剂量应用引起的不良反应,医源性肾上腺皮质功能亢进,消化系统并发症,诱发或加重感染,诱发感染，体内潜在病灶扩散，如TB,心血管系统并发症,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等,癫痫或精神病史者禁用或慎用,糖皮质激素,【禁忌证】,活动性溃疡、胃肠吻合术后、角膜溃疡、高血压、糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、创伤修复期、骨折、皮质功能亢进症、抗菌药不能控制的感染等。,糖皮质激素,停药反应,医源性肾上腺皮质功能不全,腺垂体分泌功能要3 5个 月才恢复,肾上腺对ACTH起反应需6 9 个月，,长者要12年才能 恢复，个体差异大,停药后1年内遇到应激情况时,应及时给予足量GCS。,反跳现象,【合理应用原则】,严格掌握适应证、禁忌证,合理选择，足量足疗程,应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质功能不全,及时应用其他辅助药物,盐皮质激素,醛固酮,去氧皮质酮,对维持正常的水、电解质代谢起重要作用,临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症,促,皮 质 激 素 及 皮 质 激 素 抑 制 药,促 皮 质 激 素：,ACTH,1.防皮质功能不全。,2.诊断腺垂体一皮质功能水平,皮质激素抑制药,米托坦：Mitotane,能选择性作用于束状带及网状带，使其萎缩、坏死,用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗,全身给药,口服给药,静脉给药,肌内给药,局部给药,吸入给药,经口吸入,鼻腔喷雾,关节内给药,眼内局部给药,滴眼剂,眼部注射,滴耳给药,皮肤外用给药,皮损内注射给药,硬膜外给药,直肠给药,糖皮质激素给药途径,内源性,可的松 Cortisone,氢化可的松Hydrocortisone,外源性,泼尼松 Prednisone,泼尼松龙 Prednisolone,甲泼尼龙 Methylprednisolone,倍他米松 Betamethasone,地塞米松 Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系是什么？,发生代谢转换的部位是？,氢化可的松,可的松,氢化可的松,可的松,在代谢中相互转化,肝脏,氢化可的松 vs 可的松,关联与差异,药代动力学,吸收差异,生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，,因此同等疗效，用量小于可的松，,代谢差异：,氢化可的松适用于肝功能障碍患者,肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分,急性或严重应激状态下：,使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用,药效学,与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于,生理性替代治疗,。,用于,药理作用抗炎治疗,时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用,关联与差异,氢化可的松 vs 可的松,人工合成糖皮质激素,1929年,发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用,1948年，1951年,可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎,正作用,副作用,糖皮质激素活性,盐皮质激素活性,抑制类风关,所需剂量,正常代谢功能,扩大,内源性糖皮质激素,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加,糖皮质活性 20,盐皮质活性 0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强,略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低,游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键,环A几何形态改变,泼尼松龙,泼尼松,抗炎作用强弱和,作用时间长短的药物化学基础,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系？,发生代谢转换的部位是？,关联与差异,泼尼松龙（强的松龙）,泼尼松（强的松）,在代谢中相互转化,肝脏,泼尼松龙(强的松龙)vs泼尼松(强的松),药代动力学：,代谢差异：肝功能障碍患者,适于,直接使用活性成分,泼尼松龙（强的松龙）,，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。,药效学：,作用完全相同，可等剂量交换使用,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体,亲和作用,盐皮质激素作用,更大幅度继续下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6位-甲基取代,C1,2位不饱和双键,甲泼尼龙,（甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期,延长,蛋白结合降低游离增加,药理学作用,药代动力学特征,与糖皮质激素受体,亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团,C16位-甲基取代,C1,2位双键,地塞米松,脂溶性,增加,抗炎活性,增加,受体亲和力,增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期,延长,药物名称,抗炎强度,水钠潴留强度,等效剂量(mg),短效糖皮质激素(t,1/2,36h),地塞米松,20-30,0,0.75,倍他米松,25-30,0,0.6,糖皮质激素糖盐代谢作用,激素名称,血浆半衰期(h),生物半衰期(h),HPA 轴,抑制时间(天),短效,可的松,0.5,8-1 2,1.25-1.50,氢化可的松,1.6,8-12,1.25-1.50,中效,泼尼松,2.6-3,18-36,1.25-1.50,泼尼松龙,2-4,18-36,1.25-1.50,甲泼尼龙,2-3,18-36,1.25-1.50,长效,地塞米松,3-6,36-54,2.75,倍他米松,3-6,36-54,3.25,糖皮质激素半衰期(血浆和生物),皮质激素,激素结合蛋白,白蛋白,可的松,90（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）,氢化可的松,90,（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）,泼尼松,70,泼尼松龙,70-90,（与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）,甲泼尼龙,1,74,倍他米松,1,64,地塞米松,100,200,36-72,3.25,0,+,+,+,地塞米松,0.75,25,710,100,300,36-72,2.75,0,+,+,+,甲强龙,：最佳的疗效、安全比,糖皮质激素的比较,生理作用,氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用,长期或终生服用,生理替代剂量,原发性、继发性(垂体性),肾上腺皮质功能减退症,肾上腺酶系缺乏所致,的肾上腺增生,疾病特点,用药特点,急性,肾上腺皮质功能减退,慢性患者发生,严重应激,状况,静脉,滴注,氢化可的松,危象时，静脉给药,迅速发挥作用,无需肝药酶活化，,直接发挥药理作用,中枢神经系统,抑制,肝功能,不全,口服：,氢化可的松,静脉：,氢化可的松,琥珀酸钠,不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇,相同的抗炎作用,服用等效剂量,糖皮质激素,药理作用,药物治疗相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对,HPA,轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效,平稳,肝功能不全是否适用,泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松),有效性,安全性,水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍,中效激素，生物半衰期较短,对HPA轴抑制作用较弱,氢化可的松 x 4倍,可用于抗炎治疗,用量小于氢化可的松,5mg20mg,可长期使用,肝功能不全是否适用,泼尼松龙,泼尼松 ,有效性,安全性,水钠潴留作用小于,氢化可的松和泼尼松龙,中效激素，生物半衰期较短,对HPA轴抑制作用较弱,氢化可的松,x,5倍,可用于抗炎治疗,用量小于泼尼松龙,4mg 5mg,可长期使用,泼尼松龙,x,1.25倍,甲泼尼龙(甲强龙),肝功能不全,可安全使用,有效性,安全性,水钠潴留作用明显降低,几乎为 0,长效激素，,生物半衰期最长,大于36小时,对HPA轴抑制作用,显著增加，,最强,氢化可的松,x,20-30倍,抗炎治疗指数高,等效剂量小,0.6mg，0.75mg,不能,长期使用,泼尼松龙,x,5-6,倍,甲泼尼龙,x,4-5,倍,地塞米松和倍他米松,肝功能不全,可安全使用,总 结,中效激素,用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱,甲泼尼龙,：糖/盐作用比,较好,长期服用疗效稳定,，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。,泼尼松(龙),：糖/盐作用比,次之,，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。,长效激素,生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用,抗炎治疗指数高，用药剂量小,适合短期使用,可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合,全身用糖皮质激素,常用药物、制剂及特点,药品名称,剂型,剂型,性状,醋酸可的松,醋酸酯,片剂,注射液,乳白色微细颗粒混悬液,灭菌混悬液,醋酸氢化可的松,醋酸酯,片剂,注射液,乳白色微细颗粒混悬液,灭菌混悬液,氢化可的松,片剂,注射液,无色澄清液体,，,灭菌稀乙醇溶液,氢化可的松琥珀酸钠,琥珀酸钠,注射用,白色疏松块状物,无菌冻干品,醋酸泼尼松,醋酸酯,片剂,泼尼松龙,片剂,醋酸泼尼松龙,醋酸酯,片剂,注射液,乳白色微细颗粒混悬液,灭菌混悬液,甲基泼尼松龙,琥珀酸钠,注射液,白色疏松块状物,无菌冻干品,甲泼尼龙,片剂,倍他米松,片剂,倍他米松磷酸钠,磷酸钠,注射液,无色澄清液体,灭菌水溶液,地塞米松,片剂,地塞米松磷酸钠,磷酸钠,注射液,无色澄清液体,灭菌水溶液,醋酸地塞米松,醋酸酯,片剂,注射液,乳白色微细颗粒混悬液,灭菌混悬液,糖皮质激素类药物注射剂的分类,溶液型注射剂,无色澄清液体，,可静脉或肌内注射,起效迅速,混悬型注射剂,适于水难溶性药物及注射后要求延长药效的药物，如醋酸可的松。,乳白色微细颗粒混悬液，,一般仅供肌内注射，严禁静脉注射。,注射后吸收缓慢，药物作用时间延长。,注射用无菌粉末,白色疏松块状物，溶解后用法及疗效特点同溶液型注射剂。,糖皮质激素类药物注射剂给药途径,静脉注射,(intravenous injection,),药效最快，常作急救,、补充体液和供营养之用，适用于抢救危重病人,混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，故不能做静脉注射,肌内注射,(,intramuscular injection),肌肉注射,溶液型,注射剂吸收特点同静脉注射,肌内注射,混悬液,的特点是，,延长作用时间和给药间隔，减少给药次数，但不能代替口服治疗,关节内注射,(,intra-articular injection),不作预防或慢性病维持用药，只作为急症或恶化情况下的短期用药,高效,速效,长效,给药途径,治疗效果,溶液型,混悬型,静脉给药,肌内给药,冻干粉针,关节内给药,药物剂型,药物剂型、给药途径、治疗效果,甲强龙,系列产品,针剂：,甲强龙,(,Solu-Medrol)：40mg,500mg,片剂：,美卓乐,(,Medrol Tablet)：4mg/,片,常温,贮存,.,注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂,溶媒的选择,药物的性质(溶解度，稳定性),临床要求(速效，长效，减轻刺激，安全),乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度超过10%时，肌注有疼痛感，静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。体外试验表明，当乙醇浓度达60%时，红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，所以采用乙醇作为注射用溶媒浓度不易过高，使用前应充分稀释。可静点，不能静注。,氢化可的松注射液,含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。,只能静脉滴注,注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂,附加剂,局部止痛剂苯甲醇,0.9%,苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受,1%,有溶血现象,2%,苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结。,甲泼尼龙说明书：,本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射,曲安奈德说明书：,本品含苯甲醇，儿童禁用。,注射剂相关其它问题：混悬剂,混悬剂稳定性较差，不应与其他药物或溶液混合输注,多剂量或反复抽取的装置应注意无菌消毒和操作,用前摇匀,注射剂相关其它问题：体外配伍禁忌,氢化可的松,头孢孟多,头孢唑林,头孢西丁,甲基多巴,拉氧头孢,新生霉素,异丙嗪,氢化可的松磷酸钠,沙格司亭,多沙普仑,米托蒽醌,氢化可的松琥珀酸钠,5%葡萄糖+乳酸林格注射液,5%葡萄糖+林格注射液,注射剂相关其它问题：体外配伍禁忌,氢化可的松琥珀酸钠,多柔比星,多西环素,麻黄碱,麦角胺,肝素肝素钠,肼屈嗪,伊达比星,卡那霉素,硫酸镁,甲氧西林,甲氨蝶呤,甲泼尼龙,甲硝唑+克霉唑+氯己定,萘夫西林,氢化可的松琥珀酸钠,氨茶碱,异戊巴比妥,氨苄西林,维生素C,硫酸博来霉素,羧苄西林,头孢噻吩,氯霉素,多粘菌素E,维生素B,12,阿糖胞苷,达卡巴嗪,地西泮,茶苯海明,苯海拉明,多沙普仑,氢化可的松琥珀酸钠,萘夫西林,土霉素,青霉素,戊巴比妥,苯巴比妥,苯妥英,普鲁卡因,乙二磺酸甲哌氯丙嗪,丙嗪,异丙嗪,沙格司亭,司可巴比妥,四环素,万古霉素,维生素BC复方,注射剂相关其它问题：体外配伍禁忌,泼尼松龙,葡庚糖酸钙,葡萄糖酸钙,茶苯海明,间羟胺,甲氨蝶呤,多粘菌素B,丙氯拉嗪,丙嗪,异丙嗪,泼尼松龙磷酸钠,间羟胺,注射剂相关其它问题：体外配伍,甲泼尼龙,氨茶碱,葡萄糖酸钙,头孢噻吩,阿糖胞苷,肝素,肝素钠,氢化可的松琥珀酸钠,间羟胺,青霉素G钠,氯化钾,异丙嗪,沙格司亭,Tigercycline,维生素BC复合物,葡萄糖5%氯化钠0.45%,葡萄糖5%氯化钠0.9%,葡萄糖5%,氯化钠0.9%,乳酸林格注射液,甲泼尼龙琥珀酸钠,别嘌醇钠,氨茶碱,安吖啶,葡萄糖酸钙,头孢噻吩,阿糖胞苷,多沙普仑,非诺多泮,非格司亭,格隆溴铵,常规胰岛素,间羟胺,萘夫西林,昂丹司琼,紫杉醇,青霉素,丙泊酚,四环素,长春瑞滨,甲泼尼龙琥珀酸钠,葡萄糖5%氯化钠0.9%,葡萄糖5%,乳酸林格注射液,注射剂相关其它问题：体外配伍,地塞米松,阿米卡星,盐酸氯丙嗪,盐酸柔红霉素,苯海拉明,多沙普仑,多柔比星,格隆溴铵,氢吗啡酮,劳拉西泮,间羟胺,昂丹司琼,丙氯拉嗪,万古霉素,地塞米松磷酸钠,盐酸苯海拉明,多沙普仑,非诺多泮,硝酸镓,伊达比星,劳拉西泮,甲氧氯普胺,昂丹司琼,盐酸昂丹司琼,注射剂相关其它问题：体外配伍,影响药物静脉配伍的因素有很多，主要有以下几方面,药物本身的因素包括：主药的剂型、规格、浓度、体积、处方中所含的其它成分或添加剂，如缓冲液系统、防腐剂、稳定剂，稀释液的pH值、渗透压、溶液离子强度等；,药物存放条件及外界环境对药物配伍的影响：温度(室温或冷冻或光照条件)、混合液的pH值、浓度，配制后存放的时间、药物的吸附和滤过特性；注射或输液容器的性质等。,由于上述诸多可变因素对药物配伍变化的影响，因此要想对其做出绝对的结论是困难也是不可能的。,全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征,国内多为普通片剂，种类较少,可的松，氢化可的松，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，地塞米松，倍他米松,吸收好，肝脏首过效应小，生物利用度在70-80%,药物脂溶性高，吸收好，还可影响药物及与受体的结合,肝脏首过效应小，生物利用度高。,甲泼尼龙与泼尼松龙相比，脂溶性增加，代谢降低，使其分布容积更大，具有更好的组织穿透性。,不良反应,HPA轴抑制,：(药物生物半衰期，决定药物作用时间长短，HPA轴抑制作用强弱),长效药物可短期使用，儿童慎用,中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应,水钠潴留,病情轻重缓急,病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。,药剂学工艺特点,溶液剂：静脉，速效，配伍禁忌,混悬剂：局部，长效，稳定性和配伍禁忌,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,肝功能状态,可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重,肝病时,宜用,氢化可的松,或,泼尼松龙,口服。,甲泼尼龙,疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。,氢化可的松为脂溶性，溶于 50乙醇中(100毫克20毫升)，静脉滴注使用时用生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。,肝病时,不宜选用氢化可的松注射液,氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，在,肝病者,宜选用,氢化可的松琥珀酸钠注射液。,经气道吸入及鼻腔给药的糖皮质激素,常用药物、制剂及特点,吸入给药方式评价,优点,治疗范围局限在目标器官内，局部抗炎作用强,将药物直接输送到患病部位，直接作用于呼吸道,病变部位药物浓度高,药物起效迅速,全身不良反应减少或减轻,局部用药较全身用药，药物剂量显著降低,HPA轴抑制作用显著降低,通过消化道和呼吸道进入血液药物量小，大部分被肝脏灭活,缺点,给药装置种类繁多,对操作技能及患者培训要求较高，患者通常缺乏装置使用的知识,吸入型糖皮质激素筛选和研制方向,局部抗炎活性和全身作用的比例,局部抗炎活性越强越好,亲脂性要高,与皮质激素受体亲和力要高,到达靶细胞药物要多，停留时间要长,全身作用越少越好,药物代谢动力学性质,首过代谢要强，,吸收要少，,生物利用度低，,胃肠道吸收后具有很快的全身清除率,代谢物活性要小，,在肝脏快速广泛代谢成无活性代谢产物,半衰期要短,吸入型糖皮质激素特点,倍氯米松,二丙酸酯,布地奈德,氟替卡松,相对亲脂性,79432,3980,31622,肺生物利用度,20%,39%,30%,全身生物利用度,15-20%,10%,2%,代谢,首过效应,首过效应,首过效应,第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎。,肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间,。,布地奈德雾化吸入剂,吸入型糖皮质激素不良反应,全身不良反应,吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻,80-90沉积在口腔内,其中40-50进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低。,10-20 吸入呼吸道，其中4呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。,所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。,发生全身不良反应的危险因素增加,严重哮喘患者吸入激素的治疗剂量提高,干粉吸入剂储药量增加,咽喉部刺激,咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，,口咽部霉菌感染,吸入性糖皮质激素类药物使用注意事项,吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代,地塞米松雾化吸入疗法：,全身吸收广泛，HPA轴抑制,泼尼松雾化吸入疗法：,水溶性强，局部疗效弱,氢化可的松雾化吸入疗法：,水溶性强，局部疗效弱,不同类激素在使用中不能随意替换,全身用糖皮质激素类药物体内相互作用,参见说明书和药学参考书,主要考虑以下相关因素：,如,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,酶代谢影响,苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂量,其他,糖皮质激素类药物老年患者用药,警惕,高血压,警惕,糖尿病,警惕,更年期后女性骨质疏松加重,糖皮质激素类药物儿童用药,全身用药,，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用,短效,或,中效,制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松),口服中效制剂,隔日疗法,可减轻对生长的抑制作用。,须密切观察不良反应,。,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量,应根据体表面积,而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。,局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童,正确使用吸入装置，保证剂量准确,吸入后漱口并吐出,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,药物名称,人类数据,FDA,危险分级,澳大利亚,危险分级,氢化(可的松),有致畸危险,可使用,D,(1-3月),C,轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊,A,泼尼松(龙),有致畸危险,可使用,D,(1-3月),C,广泛使用,有轻微致畸作用,A,地塞米松,有致畸危险,可使用,D,(1-3月),C,孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性,A,甲泼尼龙,无资料,A,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾,有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药,正常人群口腔裂的发生率低：1/1000，,发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小,妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,氢化可的松,透过胎盘比例小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松),治疗孕妇疾患,泼尼松龙,经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患,地塞米松透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活),治疗胎儿疾患,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%-25%，经乳汁摄入的药量0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。,有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用。,短效激素：,内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。,中效激素：,在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。,长效激素：,未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,局部用糖皮质激素类药物妊娠期用药,吸入型糖皮质激素(特别是布地奈德)妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。,谢谢,