心律失常的急诊处置-PPT医学课件.ppt

个人简介,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的急诊处置,心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性,一、快速性心律失常,(,一,),快速性室上性心律失常,:,1,、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：,阵发性,房性心动过速、,阵发性,房室折返性心动过速（预激）、,阵发性,房室结折返性心动过速。,2,、广义室上性心动过速,:,阵发性室上性心动过速,+,窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。,心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性,(,二,),快速性室性心律失常,室性心动过速、心室扑动、心室颤动,二、缓慢性心律失常,1,、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常,2,、房室传导阻滞：,度,型,、,度房室阻滞,3,、心脏骤停、室性自主心律,心律失常对血流动力学的影响,1 频率：,心脏代偿范围：,4,0bpm,150bpm,心脏代偿机制障碍：,4,0bpm，,150bpm,2,有无器质性心脏病,3,心律失常整齐与否,4,持续时间长短,心律失常对血流动力学的影响,5,房室同步性,房室同步 心房辅助泵：,20,45,双室同步,QRS,波群宽度,室内激动顺序是否正常,阵发性室上性心动过速的急诊处理,阵发性室上性心动过速的急诊处理,一、阵发性室上性心动过速的分类：,（,1,）阵发性房性心动过速：,多见于老年人；,多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；,异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；,房速的频率,150bpm,250bpm,；,刺激迷走神经不能终止,；,当,出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率,200bpm,；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,（,2,）阵发性房室折返性心动过速（预激）：,多见于无器质性心脏病的中青年；,心电图特点是，突发突止，,QRS,波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在,150bpm,250bpm,；,刺激迷走神经常可终止。,当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率,200bpm,时也提示危重。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,（,3,）阵发性房室结折返性心动过速：,多见于无器质性心脏病的中青年；,心电图特点是，突发突止，,QRS,波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在,150bpm,250bpm,，平均,180bpm,；,迷走神经刺激常可终止心动过速；,当出现血流动力学障碍时提示危重。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,二、阵发性室上性心动过速的的急诊处理：,1,、若血流动力学稳定,，通常先进行,迷走神经刺激,来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止,房速,。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。,2,、若血流动力学不稳定,，或对于,持续性室上速,患者，如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,选择,同步,直流电复律，单向波能量选择,100J,200J,（双向波,50J,100J,）。,自律性心动过速：,对于自律性相关的心动过速，电复律不能有效终止。,多源性房速,常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。,地高辛中毒：,对于地高辛中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,3,、药物治疗的选择：,对于血流动力学稳定的,窄,QRS,波心动过速,，,腺苷,、,钙通道阻滞剂,（维拉帕米和地尔硫卓）和,受体阻滞剂,（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和,受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。,1992,年美国心脏病协会指南推荐,腺苷,为血流动力学稳定的阵发性室上速的,首选药物,。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给,维拉帕米,2.5,5 mg,静脉推注,1mg/min,，再给第,2,次剂量,5,10mg,静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米,2,4 mg,静脉推注,3,4 min,。,维拉帕米最大剂量,20mg/,次。,地尔硫卓也应,缓慢静脉推注,，,2.5mg/min,，最大剂量50mg/,次。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,（,1,）腺苷：,腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是,6mg,，最大剂量可以达到,12mg,或,18mg,。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止,房室结依赖性,心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，,而显性预激是禁忌证,），还可终止,折返性房速,。,阵发性室上性心动过速的急诊处理2,）三磷酸腺苷,（,adenosine triphosphate,ATP,），剂量为,0.05mg/kg,0.3mg/kg,是安全有效的，快速静脉推注，起效时间,20s,，半衰期,10s,。备好,阿托品,和,除颤器,，几分钟后可以连续再给药。,注意事项：,急性心肌梗死及急性脑出血、,60,岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,（,3,）二线药物选择：,心律平和胺碘酮,心律平注射液（普罗帕酮）：,每次用剂量,70,mg，,静脉推注,5,10,min,，,起效时间几分钟,，,15,min,后再给，可重复给,3次,。,总剂量,3,mg,5,mg/kg,适应证：广谱室上性和室性快速性心律失常。,注意事项,：病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。,阵发性室上性心动过速的急诊处理,胺碘酮注射液：,每次用剂量,150,mg，,静脉推注：,10,min,推完,，,起效时间,10,min,，,15,min,30,min,再给，可重复给,3次,。,总剂量,6,mg,10,mg/kg,适应证：广谱快速性室上性和室性心律失常。,副作用：低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致,尖端扭转型室速,1%,。因此，用药后必须观察,4h,。,心房颤动的急诊处理,心房颤动的急诊处理,一、心房颤动和心房扑动的急症：,（,1,）心房颤动：,阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；,异位起搏点位于肺静脉、左右心房；,心电图特点是，,P,波消失，出现,f,波，频率,350bpm,600bpm,；,QRS,波群呈室上性，,RR,间期绝对不规则；,房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；,房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。,心房颤动的急诊处理,（,2,）心房扑动：,多见于器质性心脏病；,异位起搏点位于心房；,心电图特点是，,P,波消失，出现,F,波，频率,250bpm,350bpm,；,QRS,波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；,房扑呈,1:1,房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。,心房颤动的急诊处理,二、治疗方法：,房颤的处理目标是：控制室率和转复窦律及抗凝治疗。,（一）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者,，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选,直流电复律,，其次是药物转复或电复律联合药物复律。,心房颤动的急诊处理,1,、心房颤动的电复律：,（,1,）心脏术后房颤,：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律。,（,2,）对于反复发作的房颤患者,，其治疗应预防触发因素，应用相应的抗心律失常药治疗，纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律。,心房颤动的急诊处理,（,3,）电复律中的抗凝问题：,如果房颤持续发作超过,48h,，需抗凝治疗,3,周，推荐国际标准化比率（,INR,）,2.0,。,复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做,危险,/,效益比,评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性。,心房颤动的急诊处理,（,4,）房颤转复的长期成功率：,与房颤的持续时间,(1,年,),和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很高。另外，心脏局部,钾浓度的改变,也可增加除颤阈值。,（,5,）房颤转复后的窦律维持：,胺碘酮、心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗心房颤动的急诊处理,（,6,）房颤电复律的能量选择,：对于房颤的转复，推荐的初始能量,100J,200J,，电复律的成功率约,50%,。最新有研究报道，对房颤持续时间,48 h,的患者，初始能量可选,360 J,。对于房扑的转复，最好选,100 J,。,心房颤动的急诊处理,（二）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者,，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗凝治疗。,心房颤动的急诊处理,三、药物选择：,室率或节律控制,仍存在争议，以及,抗凝治疗,的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者所面临的,两个关键问题,。,（一）室率控制：,房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。,地高辛作为二线药物,。在危重情况下，选用,艾司洛尔,或,美托洛尔静脉制剂,来控制室率。,心房颤动的急诊处理,（二）房颤转复：,电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。,对于血流动力学不稳定的房颤，除了紧急电复律外，也常用药物转复，,I,类抗心律失常药,(,氟卡胺,、,普罗帕酮,),和,III,类抗心律失常药,(,胺碘酮,),转复房颤的成功率高，但,氟卡胺,和,普罗帕酮,不应用于有器质性心脏病的患者。氟卡胺的转复率为,57,68%,，通常在给药后,2,4h,见效。,心房颤动的急诊处理,普罗帕酮,的窦性转复率为,48%,，而地高辛仅为,5%,。,另外，,索他洛尔,的转复效果也不比胺碘酮差，但应注意致心律失常的副作用。,伊布利特,转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，最初,1h,的成功率,64%,。其主要不良反应是尖端扭转型室速。,维那卡兰,(vernakalant),注射液是一种新型抗心律失常药，作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对新发心房颤动,(AF),的转复效果优于胺腆酮。,心房颤动的急诊处理,大剂量,伊布利特,（,2 mg,）转复,房扑,的有效率比索他洛尔（,1.5 mg/kg,）要高，分别为,70%,和,19%,。,对于房颤持续时间超过,48h,的患者，经食道超声心动图检查发现有,15%,的患者存在心房血栓。,共识指南建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用。低分子肝素和中分子肝素间没有差异。,心房颤动的急诊处理,（三）抗凝治疗：,如果房颤持续时间不超过,48h,，不需要抗凝治疗；如果房颤持续时间超过,48h,，在转复前用华法林抗凝治疗,3,周，或抗凝治疗,48h,，然后做经食道超声心动图检查，如果在左心耳没有发现血栓，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后,4,周，以预防转复后,心房钝抑,期间血栓栓塞。,对于,房颤持续时间不清楚,的患者，也应该持续给予口服抗凝药。,心房颤动的急诊处理,房颤的转复窦律治疗，其,适应证,是：（,1,）新发房颤；（,2,）年龄,65,岁；（,3,）有明显症状或心力衰竭；（,4,）无药物和电复律禁忌症。,长,QT,综合征的急诊处理,长,QT,综合征的急诊处理,对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选,非同步电复律,。其次是,药物治疗,：,如果是由药物引起，,停用相应药物,；,纠正电解质紊乱,，如补钾和补镁，,硫酸镁,2g,，,IV,，,1,2 min,，如果治疗不成功，再给第,2,剂，,2g,，,IV,，,5,10 min,；对肾功能不全的患者，推注速度,3,20 mg/min,。如果未能见效持续静脉输注,500 mg/h iv,，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁。,长,QT,综合征的急诊处理,利多卡因,(Ib),可以缩短,QT,间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用,Ia,、,Ic,和,III,类,抗心律失常药；,临时起搏,和,异丙肾上腺素,可以增加心率大于,120 bpm,，以缩短,QT,间期；,长,QT,综合征的急诊处理,对于先天性长,QT,综合征的患者，需要长期治疗，如,-,受体阻滞剂,、永久起搏器、,ICD,、或联合治疗；,避免应用延长,QT,间期的药物,，以及对运动相关症状的长,QT,综合征患者,(,通常为,LQT1,或,LQT2),应,避免剧烈运动,。,快速性室性心律失常的急诊处理,室性快速性心律失常的急诊处理,（一）快速性室性心律失常的分类,（,1,）室性,早搏：对于有,器质性心脏病,的患者出现室性早搏时要给予药物治疗：如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；病人自觉症状明显的患者；,R on T,现象。,治疗方法：,常用美西律（慢心律）或,/,和美托洛尔口服，如无效时，可给予胺碘酮、莫雷西嗪及普罗帕酮；对于急性心肌梗死患者，选静脉利多卡因或胺碘酮。,室性快速性心律失常的急诊处理,（,2,）室性心动过速：,常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者；,心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，,QRS,波群宽大畸形，,QRS,波群时限,0.12s,，持续性单形性室速,RR,间期几乎是规则的，而持续性多形性室速,RR,间期可相差较大，频率范围多在,100bpm,250bpm,；,P,波与,QRS,波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。,持续性室速为危重性心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。,室性快速性心律失常的急诊处理,（,3,）心室扑动和心室颤动：,为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因；,室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的,F,波，无法分辨,QRS,波群及,ST,段和,T,波，频率,200bpm,；,室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，,QRS,波群和,T,波完全消失，细颤的波幅,0.5mV,，频率,250bpm,500bpm,。,室性快速性心律失常的急诊处理,（,4,）心脏骤停,：,包括,室颤,、,无脉搏电活动,及,心室停搏,。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。,（,5,）,心脏电风暴（交感电风暴）,：是指在,24h,内发生,3,次或,3,次以上室颤或血流动力学不稳定的室速，并且需要电复律或电除颤治疗。,胺碘酮,和,受体阻滞剂,是最有效的药物。,室性快速性心律失常的急诊处理,（二）治疗方法：,1,、室性心动过速的药物治疗,（,1,）对于稳定的单形性室速,，可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。对血液动力学,稳定的多形性室速,（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于,QT,间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁,1g,5g,。,室性快速性心律失常的急诊处理,（,2,）胺碘酮,：,近年来胺碘酮用于室性心律失常的急诊处理已稳步增加，包括室速和室颤。胺碘酮可预防室速复发的作用。对心脏急症如室速，静脉胺碘酮的推荐剂量是,150,mg,；对于心脏停搏如持续性室颤，静脉胺碘酮的推荐剂量是,300,mg,，可再加用,150,mg,。然后，胺碘酮静脉点滴：,1,2mg/min,维持,6,小时，然后以,0.5,mg/min,维持18,24h。,室性快速性心律失常的急诊处理,胺碘酮的最主要不良反应是低血压、心动过缓和静脉炎，其中低血压的发生率,7%,59%,，心动过缓,0%,41%,，静脉炎,0%,27%,。其他不常见的副作用有致心律失常的作用，特别是尖端扭转型室速,1%,。,（,3,）利多卡因：,对于难治性室颤和无脉搏室速的患者，也可以先静脉给利多卡因,1,1.5 mg/kg,，如需要的话，可再给,0.50,0.75 mg/kg,，最大剂量,3 mg/kg,。,室性快速性心律失常的急诊处理,（,4,）肾上腺素：,心室颤动是心脏停搏的最主要心律失常，其最有效的治疗措施是心肺复苏加电除颤。,Nolan,等建议两次除颤失败后给予肾上腺素，主要疗效是恢复和维持冠状动脉灌注压。（注意：对于,过敏性休克,，皮下注射,0.2,0.3mg,）,室性快速性心律失常的急诊处理,2,、电复律,（,1,）室性心动过速：,室速治疗的目的是快速终止室速发作。对于,不稳定的室速,应该进行紧急电复律。若血流动力学稳定，可通过静脉给抗心律失常药转复窦律。室速的转复率约,95%,。,对于单形性室速，同步直流电复律，选择,100J,200 J,。对于多形性室速，初始选择,200 J,。,（,2,）心室颤动,：对于室颤的除颤，非同步电除颤，能量选择,360J,。,过缓性心律失常的,急诊处理,过缓性心律失常的急诊处理,（一）缓慢性心律失常分类,1,、病态窦房结综合征：,多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；,年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；,心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。,过缓性心律失常的急诊处理,2,、房室传导阻滞：,常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如,Lev,病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；,高度房室阻滞，心房率,135bpm,时，有,2,次或,2,次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律,45bpm,；,完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，,QRS,波群不宽，频率,40bpm,60bpm,；室性逸搏心律时，,QRS,波群宽大畸形，频率25bpm,40bpm,。,过缓性心律失常的急诊处理,（二）治疗原则,：（,1,）对于无症状的患者不需要治疗；（,2,）对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对,心脏移植病人，阿托品无效,。（,3,）对,血液动力学不稳定,的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。在植入起搏器以前，应考虑胸外心脏按压。不论何种原因，治疗的目的是增加心率。,过缓性心律失常的急诊处理,（三）治疗方法：,（,1,）停用或减少减慢心率的药物，如地高辛、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，并避免维拉帕米和,受体阻滞剂联用；,（,2,）阿托品：首剂量至少,0.6 mg,，否则可能达不到效果，然后每隔,3,5 min,再给,0.5 mg,，最大剂量,3.0 mg,。对于急性冠脉综合征的患者应慎重，因加快心率而加重心肌缺血或使心肌梗死面积扩大。,过缓性心律失常的急诊处理,对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如,多巴胺,、,异丙肾上腺素和氨茶硷,。,（,3,）心脏起搏：对阿托品无效的病人，也应尽快准备经皮起搏。对症状严重的病人亦推荐,心脏起搏,，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对于完全性心脏阻滞的患者，是永久性起搏器的适应证。,陈旧性心梗,突发心动过速,患者男，,75,岁，描记三导同步心电图如上，心电图诊断为,患者女，,60,岁，阵发性心悸,5,小时，描记心电图：,A,：窄,QRS,波群心动过速；,B,：静脉推注,ATP,后心电图,室上性夺获,室性融合波,心室颤动,粗颤,QRS-T,波群消失，代之以振幅及形态均不规整的基线摆动,心室颤动,细颤,粗颤和细颤的区别在于颤波是否,0.5mv,二度,型房室传导阻滞（,3:2,）,P-R,间期逐渐延长，逐渐延长直至,P,波未下传或,QRS,波脱落,二度,型房室传导阻滞（,3:2,）,单个发生,QRS,波脱落，出现长的,R-R,间隙，,期间有,P,波未下传、有,QRS,波的,P-R,间期固定,“不要因路远而踌躇，只要去，就必到达”,成吉思汗,谢谢！,