肺结节专题知识宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-11-29,#,肺结节专题知识宣讲,Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed:American College of Chest Physicians(ACCP),Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,临床实践指南,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；,针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；,按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；,证据来源于系统综述、,RCT,试验、报告专家意见等。,循证医学证据的分类,按质量和可靠,程度分五级：,一级：所有,RCT,的,系统评价或,Meta,分析,；,二级：单个的大样本,RCT,三级：有对照组但未用随机,Trail,四级：无对照的系列病例观察,五级：个案报道、临床总结和专家意见,内容：,24,方面,如何评价肺结节,肺癌的筛查、流行病学概况,姑息性治疗与临终关怀,对症治疗,肺癌根治性治疗后的随访,肺癌的分期、各期、特殊类型肺癌的治疗,心理关怀,-,一、肺结节的诊断,概况,定义（,solitary pulmonary nodule,）：,边界清楚的、影像学不透明的、直径,3 cm,、周围完全被含气肺组织包绕的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。,分类：,实性结节（,solid nodule,）,亚实性结节（,subsolid nodule,）,纯磨玻璃结节（,pure ground glass,）,部分实性结节,(part solid),亚厘米结节（,sub centimeter nodule,）,8 mm,的肺结节,Rib fracture in a 50-year-old woman with multiple myeloma.,(a),Close-up posteroanterior radiograph of the right upper lung shows a poorly marginated nodular area of increased opacity overlying the anterior aspect of the right second rib(arrow).,(b),CT scan shows a healed fracture of the right second rib(arrow).,Figure 2,Pseudonodule in a 50-year-old man.,概况,发病率：,0.09,%-0.20,美国新发,SPN 150,，,000/,年 （预计）,病因：肉芽肿性疾病、肺癌、,错构瘤,恶性,结节,：,10,70%,，占,手术切除肺结节的60-80,%,，,Ia,期,肺癌术后,5,年生存率,61-75%,良性,结节,：感染性肉芽肿,80,错构瘤,10,Ost D,，,et al,Clinical practice,The solitary pulmonary nodule,N Engl J Med,，,2003,，,348(25),：,25352542,病因,Figure 3,：,(a),Chest radiograph shows an incidental small nodule(arrow)at the left costophrenic angle.,(b),Thin-section CT scan shows central fat attenuation(43 HU)in the nodule.Hamartoma was diagnosed.,Figure 6a.,Segmental bronchial atresia in a 17-year-old girl.,(a),Close-up posteroanterior radiograph of the right lower lung shows a nodular area of increased opacity in the lower lobe(arrow).,(b),Chest CT scans(image on left obtained at a lower level)show a branching tubular area of increased attenuation in the right lower lobe as well as pulmonary parenchyma with lower than expected attenuation.These findings are characteristic of segmental bronchial atresia and obviated further work-up.,Figure4,：,A:2006-08,左上叶,GGO 8 mm,B:2008-01,GGO10 mm,中央区域实变,C:2011-06,GGO 16 mm,D:2012-10,GGO 24 mm,，,周围毛刺,Fleischner Society Guidelines,MacMahon et al.Radiology 2005;237:395-400,50,岁以上吸烟史,51%,患者胸部,CT,发现肺结节,仅一小部分,SPN,是肺癌,SPN,随访,2,年，稳定基本能排除恶性,不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死亡率,不必要的影像学检查增加相关费用和风险,Fleischner Society Guidelines,结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性,5mm恶性,20mm,恶性,50%,Fleischner Society Guidelines,肺癌的危险因素,*,肺癌的高危因素：,55,岁,-79,岁，,30,包年，进行胸部,LDCT,筛查降低死亡风险,20,%-NSLT,推荐指南,Fleischner Society Guidelines,1.SPN,的患病情况,2.,恶性肺结节的特征（大小、形态、密度）,3.,肺结节的倍增时间特征与病理类型的关系,4.,诊断,SPN,的相关检查并发症,2007,版,ACCP,肺癌诊疗指南,M,omen M,et al.Chest 2007;132:94S-107S,肺癌筛查,SPN,的患病情况,不同大小恶性结节的患病情况,SPN,形态特征,边缘,钙化,脂肪密度,结节密度,空洞,SPN,血管特征,边缘,边缘,分叶：,25,良性结节有分叶，恶性组织生长非均质性,不规整：倾向于恶性，可见于肉芽肿性疾病、类脂性肺炎等,毛刺：提示恶性,光滑：,21,恶性结节边界清，多见于转移瘤,45,岁女性,1cm,肺结节,术后证实膀胱癌肺转移,70,岁男性无症状，术后诊断丝虫病,遗传性出血性毛细血管扩张症导致动静脉瘘,右下肺结节分叶和毛刺,-,肺腺癌,14,岁男孩手术切除肺隔离症,钙化,55,良性结节有钙化,结节直径小于,3cm,，有下列钙化形式之一考虑良性：中心性，分层，弥漫性，爆米花样,13,肺癌有不同程度的钙化偏心样钙化,类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌、卵巢癌也可表现为良性钙化,肺软骨错构瘤,-,爆米花样钙化,组织胞浆菌病,-,中央性钙化,80,岁男性左上叶,2.2cm,结节（偏心钙化,-FNAB,腺癌）,偏心钙化,-,右下肺类癌,21,岁男性，转移性骨肉瘤,左下叶高密度结节 提示良性钙化,8,月病灶明显增大，分叶,-,手术证实转移性骨肉瘤,脂肪密度,良性：错构瘤、脂肪瘤,恶性：脂肉瘤、肾透明细胞癌,无症状错构瘤,74,岁女性左上肺结节（,1cm-,结节形态不清）,1mm,薄层扫描结节内见脂肪密度,-,肺错构瘤,结节密度,纯,GGO,病灶（,pGGO,）：,恶性：直径大于,1.5cm,圆形恶性风险度增加,良性：炎症，癌前病变（,AAH,），原位癌（,AIS),部分实性结节：,40-50%,直径小于,1.5cm,结节为恶性，实性成分位于中央区提示侵袭性腺癌,实性结节：,15,直径小于,1cm,病灶为恶性，转移性病灶多为实性,SPN,密度,81,岁男性左上叶,2.8cm,不规则部分实性病灶，胸膜凹陷征，,FNAB,提示腺癌,64,岁男性左下叶,2.1cm,非实性病灶术后,病理提示腺癌,Figure,A:2006-08,左上叶,GGO 8 mm,B:2008-01,GGO 10 mm,中央区域实变,C:2011-06,GGO 16 mm,D:2012-10,GGO 24 mm,，,周围毛刺,M.C.B.et,al Roentgeology,2013(4):295-307,M.C.B.et,al Roentgeology,2013(4):295-307,空洞,(5mm),良性空洞：壁光滑、薄,(16mm),15%,肺癌有空洞（病灶直径,3cm,）,48,岁男性白血病化疗后发现右上肺薄壁空洞结节穿刺后证实曲霉菌感染,60,岁女性右肺下叶边缘规整结节（厚壁偏心空洞）病理证实肺鳞癌,83,岁男性左肺上叶,2.3cm,结节（空洞壁,8 mm,）,.FNAB,提示鳞癌,80,岁男性右上肺空洞（薄壁光滑壁厚,2.5mm,）,.FNAB,提示腺癌,SPN,血管特征,恶性结节增强超过良性结节,CT,增强值低于,15HU,倾向于良性,CT,净增值超过,25HU,，清除值,5-31HU,倾向恶性,AJR,2007;188:57-68,左上肺,1.6cm,大小结节，,wash-in,：,62HU;wash-out:29HU,SPN,与血管的关系：血管集束征,SPN,倍增时间,大部分恶性结节倍增时间,30-400,天,2,年随访病灶稳定，倍增时间至少,730,天倾向良性疾病（,仅限于实性结节,）,倍增时间小于,7,天，超过,465,天倾向良性,直径小于,1cm,病灶较难评价,Radiographics.,2000;20:59-66,球形病灶,-,二维,T,d=,T,i,log 2/3,log(,D,i/,D,o),T,i=interval time,D,i=initial diameter,D,o=final diameter,体积倍增时间（,VDT,）,三维体积测量软件计算,VDT,Korst et al,，,Thorac Surg Clin 23(2013),141-152,80,岁男性右上肺结节,2.5cm,2,月后复查肺结节明显增大，计算出倍增时间,26,天，,FNAB,提示,SCLC,与,NSCLC,混合型,2010-09,2010-12,2011-02,穿刺提示,SCLC,PET-CT,直径,1-3cm,实性结节，敏感性,94,特异性,83,SUV,值超过,2.5,即为阳性,假阳性：感染性疾病，肉芽肿性疾病,假阴性：病灶直径小于,1cm,，类癌，代谢低肿瘤，,GGO,结节中央坏死区多,有创检查和治疗相关并发症,恶性肿瘤可能性（,Bayesian Analysis,）,临床、影像学资料,Effect of age and smoking history on pCa in an indeterminate pulmonary nodule.Close-up chest CT scan of the right lung shows a 7-mm,smoothly marginated,noncalcified nodule in the middle lobe.On the basis of decision analysis,observation would be the most cost-effective management strategy in a 35-year-old nonsmoker(pCa=0.01)or current smoker(pCa=0.05),and biopsy would be the most cost-effective management strategy in a 70-year-old nonsmoker(pCa=0.07)or current smoker(pCa=0.50),评价标准,低65%),临床判断,年轻、不吸烟，无肿瘤史，小结节，边缘规整，病灶不位于上叶,低至中危临床特征,老年，重度吸烟，有恶性肿瘤病史、大结节，边缘不规整、分叶、有毛刺，位于上叶,PET,结果,临床判断低,-,中危，,PET,低,SUV,值,PET,活性低,-,中,高代谢结节,活检,提示良性疾病,未诊断,怀疑恶性,CT,随访,复查后病灶消失或明显缩小，实性结节,2,年以上无增长，亚实性结节,3-5,年未增长,NA,增长,恶性肿瘤可能性,35,岁以下患者,8 mm,肺结节诊治流程,Gould M K et al.Chest 2007;132:108S-130S,SPN 8,-30mm,诊治流程,Gould M K et al.Chest 2007;132:108S-130S,不明原因的肺结节首先回顾既往胸部影像学资料。（,1C,）,实性肺结节随访,2,年无变化，不需进一步诊治。（,2C,）,胸片发现的肺结节需做胸部,CT,（行病灶的薄层扫描以观察结节的特征）。（,1C,）,2013,版,ACCP,肺癌诊疗指南,Figure 4a.,Osteophyte of the left first rib in a 60-year-old woman.,(a),Posteroanterior chest radiograph shows a poorly defined nodular area of increased opacity overlying the anterior aspect of the left first rib(arrow).,(b),Posteroanterior chest radiograph obtained 2 years earlier shows that interval growth has occurred,。,This interval growth raised suspicion for malignancy.,(c),Contiguous chest CT scans(image on right obtained at a lower level)reveal that the area of increased opacity is a large osteophyte of the first rib.,实性结节直径,8mm,，可以使用标准化模型或临床相关证据判断其恶性肿瘤的可能性。（,2C,）,实性结节直径,8mm,，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性,5%-65%,，推荐行,PET,检查观察结节的特征（,2C,）,实性结节直径,8mm,，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性,65%,，不需使用功能性检查观察结节的特征（,2C,）,实性结节,8mm,评估诊疗的风险获益使用最合适的诊疗方法。（,1C,）,如有下列情况可以定期随访观察。（,2C,）,1.,临床评估恶性可能性,5%,；,2.,临床评估恶性可能性,30%-40%,（,PET-CT,阴性或增强,CT,病灶强化,8mm,选择低剂量薄层平扫,CT,进行随访（,3-6,月，,9-12,月，,18-24,月）。,临床征象提示恶性，无禁忌症行活检和,/,或外科手术治疗。（,1C,）,实性结节,8mm,有下列情况行非外科活检：（,2C,）,1.,临床与影像不一致；,2.,恶性可能性,10%-60%,；,3.,怀疑良性病灶需要治疗；,4.,怀疑恶性但外科手术风险大，选择非外科活检明确病理。,获取病理的手段取决于病灶的大小、部位、与支气管关系，操作相关并发症。,实性结节,8mm,有下列情况行外科手术：（,2C,）,恶性肿瘤可能性,65%,；,PET,阳性；,非外科活检怀疑恶性；,病人有明确诊断的意愿。,行外科手术，选择胸腔镜楔形切除,-,对于小病灶或位置较深的病灶选用合适的定位技术。,（,1C,）,实性结节,8mm,实性结节直径,8mm,，如果没有肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访：（,2C,）,1.,实性结节直径,4mm,，一般不需随访；,2.,实性结节直径,4-6mm,12,月后复查无变化停止随访；,3.,实性结节直径,6-8mm,6,月、,12,月随访，,18,月、,24,月随访无变化停止随访。,实性结节,8mm,实性结节直径,8mm,，有一项或多项肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访：（,2C,）,1.,实性结节直径,4mm,，,12,月后复查无变化不需继续随访；,2.,实性结节直径,4-6mm,6,月、,12,月后随访，,18,月、,24,月复查无变化停止随访；,3.,实性结节直径,6-8mm,3,月、,6,月、,9,月、,12,月随访，,24,月随访无变化停止随访。,实性结节,8mm,纯,GGO,直径,5mm,，不需随访。（,2C,）,纯,GGO,直径,5mm,，,1,次,/,年，至少,3,年，建议病灶处薄层,CT,扫描观察结节的性质。（,2C,）,一旦发现病灶出现实性成分，提示恶性需手术切除；,3,月后随访病灶直径,10mm,，明确病理或手术切除。,。,非实性结节（纯,GGO,）,直径,8mm,，,3,月、,12,月、,24,月随访，如没有变化，继续,1,次,/,年 连续,1-3,年。（,2C,）,一旦发现病灶出现实性成分，提示恶性需手术切除,；,直径,8mm,，,3,月后复查胸部,CT,PET,明确病理和,/,或手术切除。（,2C,）,实性成分直径,8mm,，,PET,假阴性结果。,直径,15mm,PET,明确病理和,/,或手术切除。（,2C,）,部分实性结节（实性成分,50%,）,小 结,动态螺旋,CT,检查可提高肺内小结节的检出率,通过,SPN,的大小、形态、密度及生长情况判断结节的性质,对,GGO,病灶提高重视,SPN,高度怀疑恶性，可通过,VATS,切除,谢谢！,