医学镇痛药专业知识讲座PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,镇痛药专业知识讲座,疼痛：,痛感觉,痛反应,-,心血管、呼吸等方面改变；,情绪反应,疼痛源于,伤害性刺激，也是多种疾病伴随的症状。,疼痛分类：,躯体痛、内脏痛、神经痛,。,躯体痛又分为：急性痛（锐痛）,慢性痛（钝痛）,疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,疼痛产生的机理,外源性伤害性刺激使机体释放各种内源性的致痛因子，致痛因子通过刺激广泛分布于外周的神经末梢痛觉感受器，通过一系列的神经传导引起痛觉。,致痛因子来源,损伤细胞释放的,K+,、,H+5-HT,、组胺等,损伤细胞释放的酶在外周合成,PG,、缓激肽,外周感受器释放的,P,物质,南京医科大学药理教研室 汪红仪,疼痛的双重性,有利：,伤害刺激 警觉反应,医学诊断意义,不利,意识痛苦,功能紊乱 失眠 休克 运动功能障碍（肢体回缩 紧张固定）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,疼痛分类,发生原因,发生,定位,痛感,治疗药物,急性锐痛,外伤,病理,快,准确,鲜明,中枢镇痛药物（吗啡，等）,慢性钝痛,病理（炎症，等）,慢,弥漫,不鲜明,NSAIDS,（阿司匹林，等）,绞痛,空腔脏,器痉挛,快,慢,不准确,鲜明 或,不鲜明,解痉药物（阿托品，等）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,镇痛药分类,中枢性镇痛药,剧痛（定位清楚）,解热、镇痛、抗炎药,钝痛（定位模糊）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,镇 痛 药,analgesics,概念,作用于,CNS，,选择性抑制痛觉（通过作用于阿片受体），对其它感觉无影响，使意识保持清醒的药物,(,区别,麻醉药,),，同时还可缓解疼痛引起的不愉快情绪。,又称“,麻醉性镇痛药,”,特点,：,镇痛作用强大,有欣快感，反复应用易成瘾,南京医科大学药理教研室 汪红仪,管理,：,特殊管制，严格遵守“国际禁毒公约”和“中华人民共和国药品管理法”和“麻醉药品管理办法”。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,镇痛药的分类,阿片生物碱类,：,吗啡,、可待因、罂粟碱等人工合成镇痛药：,哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等。,其他类镇痛药,：,曲马朵、布桂嗪、罗通定,南京医科大学药理教研室 汪红仪,阿片生物碱类镇痛药,opioids,南京医科大学药理教研室 汪红仪,吗啡,morphine,Morphine,是德国药师,Serturner 1806,从,opium,中分离出来的；,opium,是罂粟果的“浆汁”，,Morphine“,睡梦之神”（欣快感）,从,opium,又提取甲基吗啡（可待因）、罂粟碱,1874年合成,二乙酰吗啡,即,海洛因,，现成为当今世界最主要的非法滥用（,drug abuse）(,成瘾性强于吗啡,脂溶性高于吗啡,镇痛作用是吗啡的4-8,倍,世界毒品之王,。）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,大片,罂粟,南京医科大学药理教研室 汪红仪,Institute of Clinical Pharmacology,Central South University,(Raw opium),(Opium tincture),(Poppy),南京医科大学药理教研室 汪红仪,3,种阿片类生物碱化学结构,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,吗啡受体的发现,1962年，邹刚发现吗啡作用部位,1973年，提出并证实阿片受体,1974年，受体分离，找到其拮抗药,1975年，脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等,南京医科大学药理教研室 汪红仪,作用机制,内源性抗痛系统,脑啡肽神经元、脑啡肽、阿片受体,药物镇痛机制,：,药物,与,脊髓胶质区、丘脑、脑室及导水管周围灰质等部位,的,阿片受体结合,，导致,Ca,2+,内流减少，,K,+,外流增多，,使突触后膜超极化,模拟内阿片肽，,减少感觉神经末梢,P,物质释放，阻断痛觉传导,，产生中枢性镇痛作用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,体内过程,吸收：,口服首过效应强,，常皮下注射,分布：广，少量透过血脑屏障（但中枢作用 明显）,代谢：肝。,主要代谢物,吗啡,-6-,葡萄糖苷酸,排泄：肾，,少量乳汁排泄,。,注意：,可透过胎盘屏障,。,孕妇、授乳妇禁用（掌握）。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,镇痛,特点：,效能高：对创伤急性锐痛有效,强度高：皮下注射,5-10mg,显著减轻疼痛,镇痛范围广：急性锐痛 慢性钝痛 绞痛,伴有有镇静和欣快症状，意识清楚。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,吗啡,morphine,药理作用,（一）中枢神经系统,镇痛：强大，对各种疼痛有效,（,激动脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管阿片-,R）,镇静：消除紧张/恐惧/焦虑，有欣快感激动,边缘系统、蓝斑核的阿片受体）,镇咳：,抑制咳嗽中枢/激动孤束核阿片受体,催吐：兴奋,延脑催吐化学感受区（,CTZ）,缩瞳：,激动中脑盖前核阿片受体,中毒指标：针尖样瞳孔,2.兴奋作用,1.抑制作用（三镇）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3、抑制呼吸：,致死主要原因,小剂量：呼吸变慢而深,大剂量：呼吸慢而浅,机理：,作用于脑干臂旁核的阿片受体，,降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性,以及抑制延髓脑桥呼吸调整中枢。,急性中毒：呼吸频率可降至,3 4,次,/,分,需用中枢兴奋剂拮抗,抢 救,：,人工呼吸、给氧；拮抗药,纳洛酮,南京医科大学药理教研室 汪红仪,4,、对内分泌,-,抑制,抑制下丘脑,的促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素，,使血浆,ACTH,（,促皮质激素）、,LH,（,黄体生成素）、,FSH,（,卵泡刺激素）,降低,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（二）对平滑肌作用,兴奋,胃肠道平滑肌,和,括约肌,肠管张力 ，胃肠推进性蠕动 便秘；,兴奋,胆囊,括约肌,胆囊压力 诱发 胆绞痛,兴奋,膀胱括约肌,尿潴留,大剂量兴奋,支气管平滑肌,诱发/加重哮喘（促进组胺释放）,抑制子宫平滑肌,对抗催产素作用 延长产程。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,胆道：,Oddi,括约肌收缩,胆道平滑肌收缩,胆内压,上腹不适,诱发胆绞痛,阿托品,（,）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,平滑肌收缩 括约肌收缩,消化道：,便秘,止泻,a.,延缓肠内容物通过,b.,胃窦张力增加,胃排空速度减慢,c.,小肠静息张力增加,推进性蠕动减慢,d.,结肠张力增加,推进性蠕动减慢或消失,e.,中枢抑制,便意迟钝,南京医科大学药理教研室 汪红仪,扩张全身血管,体位性低血压,颅内血管扩张,脑脊液增多，颅内压升高,机 理：,促组胺释放,降低中枢交感张力,抑制呼吸，体内,CO,2,聚集引起,CO,2,积蓄 脑血管扩张 颅内压增高,（三）心血管系统,南京医科大学药理教研室 汪红仪,其他作用：,抑制免疫功能,抑制,HIV（,人类免疫缺陷病毒）蛋白诱导的免疫反应。,-吗啡吸食者易感染,HIV,病毒。,一次给药后早期出现短暂的,IL-1,、,IL-2,、,TNF-,、,TNF-,和,IL-10,增加，随后出现持久下降，直到给药后,48,小时才恢复,抑制,NK,细胞活性、抑制刀豆素,A,刺激,T,细胞增殖、抑制巨噬细胞吞噬功能,南京医科大学药理教研室 汪红仪,严重的创伤、手术、烧伤等及晚期癌痛。,内脏绞痛如,胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用。,心梗引起的疼痛，血压不低可使用。,皮下注射,5-10mg,显著减轻疼痛，作用持续,6,小时,分娩止痛禁用,?,颅脑损伤禁用,?,临床应用（掌握）,1.,疼痛,南京医科大学药理教研室 汪红仪,心源性哮喘,急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。,2.,心源性哮喘,机制,：,扩血管，降低外周阻力，心脏前负荷,(,回心血量减少,有利于缓解左心衰竭和消除肺水肿,),；,镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗；,抑制呼吸，降低中枢对,CO,2,的敏感性，缓解急促的浅表呼吸。（,呼吸由浅快变深慢）,注意：,休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3.止泻,：,单纯性腹泻。,细菌感染者同时应用抗生素,4.止咳,：止咳作用强，但一般不用,（,成瘾,！,）,，用其甲基衍生物,可待因,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,1.治疗量,呕吐、,便秘,、排尿困难、体位性低血压、,呼吸抑制,2,、连续多次给药机体易产生,耐受性和成瘾性,不良反应（掌握）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,耐受性,药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。,可能原因：,1.,受体下调,2.,受体磷酸化,3.,受体下陷,4.G,蛋白脱偶联,5.,激活腺苷酸环化酶上调,6.,孤啡肽生成增加 对抗阿片类药物作用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,成瘾性,表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。,戒断症状,停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,替代疗法,美沙酮或二氢埃托啡,单独或联合治疗，,6 7,天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。,成瘾的治疗,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3.,过 量（急性中毒）,呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小（,针尖样瞳孔,）、,血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。,解救,：,纳洛酮（掌握），,人工呼吸，输氧。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,呼吸抑制,降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性，抑制脑,桥呼吸调整中枢；,治疗量下即有呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。,急性中毒：呼吸频率可降至,3 4,次,/,分，需用中枢兴奋剂拮抗,呼吸抑制是吗啡急性中毒,致死,的主要原因,南京医科大学药理教研室 汪红仪,中枢神经系统,镇 痛,各型剧痛,镇 咳,中枢性镇咳,呼吸抑制,吗啡致死,主要原因,其他,缩瞳（针尖样瞳孔）,恶心、呕吐,促进激素释放,外周神经系统,消化,系统,止泻,镇静、欣快,消除紧张、恐惧,便秘,平,滑,肌,尿潴留,诱发胆绞痛,延长产程、诱发哮喘,心血管系统,升高颅内压,体位性低血压,其他,免疫抑制作用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤,等，,孕妇、哺乳期妇女禁用,，,产妇分娩痛禁用（抑制呼吸、延长产程）。新生儿、婴儿禁用。,禁 忌 症,(,掌握,),南京医科大学药理教研室 汪红仪,作 用：,镇痛作用=1/12吗啡，镇咳作用=1/4，,镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。可口服（区别吗啡）,用 途,：,中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛,注意,：,可致依赖性,(,成瘾性轻于吗啡,),可待因,codeine(,甲基吗啡,),南京医科大学药理教研室 汪红仪,人工合成镇痛药,南京医科大学药理教研室 汪红仪,激动,型阿片受体。镇痛效价低于吗啡，其他作用相当。因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留。,临床应用（掌握）,（1）镇痛 替代吗啡,（2）麻醉前给药和人工冬眠,（3）心源性哮喘,（4）不用于止咳、止泻,（5）,不影响子宫收缩，不延缓产程（,区别吗啡,）。,用于分娩痛为避免影响胎儿呼吸，产前2-4小时内禁用。（能透过胎盘）,哌替啶（度冷丁,dolantin）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,与吗啡的比较,药理作用基本相似（稍弱）：,镇静、镇痛、欣快、呼吸抑制、扩张血管、免疫抑制，收缩支气管,差别：,无明显止泻及引起便秘作用；,无镇咳作用；,无缩瞳作用；,不显著延缓产程，可用于分娩止痛（临产前,2-4,小时禁用,/,抑制新生儿呼吸）。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,哌替啶与吗啡比较,缩瞳、镇咳、对抗催产素,平滑肌作用,哌替啶,吗啡,有,无,强，长,弱，短,便秘 止泻,有,无,尿潴留,有,少有,强度,高,低,10,倍,镇痛 心源性哮喘,可用,可用,麻醉前给药 人工冬眠,不用,可用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,阿法罗定（,alphaprodine,anadol）,短效，皮下注射1020，5分钟起效，维持0.51小时，用于小手术镇痛。,芬太尼（,fentanyl）,镇痛作用=100倍吗啡,+氟哌啶 神经安定（松弛）镇痛术,南京医科大学药理教研室 汪红仪,美沙酮（,methadone）,口服与注射同样有效；,作用与吗啡相似，主要是,受体激动药，临床可用于镇痛；,其耐受性、依赖性,产生较慢，戒断症状轻,且易于治疗，故临床常用于,脱毒,。,（,理由,：,口服,美沙酮,后再注射吗啡,不引起欣快感,，,也,不出现戒断症状，使吗啡成瘾性降低,）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,喷他佐辛,pentazocine，,镇痛新,阿片受体的部分激动药，激动,、,受体，拮抗,受体，故,不易产生药物依赖性，成瘾性小,；,药理作用与吗啡相似而,较弱，,呼吸抑制作用不随剂量增加而加大，故相对安全；（列入非麻醉药品）,对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。,拮抗,受体,成瘾性小,南京医科大学药理教研室 汪红仪,喷他佐辛与吗啡比较,和,激动,强,弱,吗啡,喷他佐辛,镇痛作用,呼吸抑制,受体,成瘾性,心率,血压,弱,强,拮抗,激动,弱,强,非麻醉品,麻醉品,加快,无影响,升高,急性锐痛，等,弱,强,药政管理,下降,应用,慢性疼痛,南京医科大学药理教研室 汪红仪,二氢埃托啡,镇痛作用效果为吗啡的500-1000倍。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,其他镇痛药,罗通定：（延胡索乙素）,作用机制与吗啡不同，阻断,DA,受体，促进内源性阿片肽的释放。,临床,：,对钝痛效果好于锐痛,；,分娩痛可用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,曲马朵：（曲马多）,中枢性镇痛药，可口服,用于中度和重度疼痛，成瘾。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,阿片受体拮抗剂,南京医科大学药理教研室 汪红仪,本身无明显药理效应及毒性,对各型阿片受体有拮抗作用,吗啡中毒,：,能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等,吗啡成瘾者,：,与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状。,对各种应激状态下,内源性阿片系统激活,所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用。,阿片受体拮抗剂,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用,用于吗啡类镇痛药,急性中毒的解救，,消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状,用于对吸毒成瘾者的诊断,(,有催瘾作用,),试用于吗啡类、乙醇中毒所致的呼吸抑制、休克、循环衰竭等,南京医科大学药理教研室 汪红仪,纳洛酮,naloxone,（掌握）,结构似吗啡,，本身无明显药理效应及毒性,与,阿片受体,结合,，阻断吗啡的作用,，,与受体亲合力吗啡和脑啡肽,（,竞争性拮抗）,用于：,解救吗啡中毒,0.4,0.8mg,药理工具药,纳曲酮,naltrexone,南京医科大学药理教研室 汪红仪,癌痛镇痛三阶梯疗法,世界卫生组织提出,2000,年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部,1991,年,4,月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。,癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,轻度疼痛,解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）,中度疼痛,弱阿片类（可待因、曲马多等）,重度疼痛,强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）,在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律,按时给药,而,不是按需,（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,