急性胰腺炎诊治-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆医科大学附属成都第二临床学院,/,成都市第三人民医院,重庆医科大学附属成都第二临床学院,/,成都市第三人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胰腺炎诊治指南解读,1,1,2,3,5,4,6,急性胰腺炎,是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，,20-30%,的患者临床经过凶险，总体病死率为,5-10%,。,术语及定义,1,坏死型胰腺炎,发病原因,2特发性,饮酒,胆石症,高脂血症,自身免疫疾病,先天性（胰腺分裂环形胰腺等）,感染性（病毒、蛔虫）,其他,ERCP,、手术后,药物、毒物,1,2,3,急性胰腺炎（,AP,）是由于多种病因造成胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症，可伴有其他器官功能改变。,血管炎,高钙血症,常见发病原因,2,1,2,3,4,1.,胆石症,2.,高甘油三脂血症 ,11.3mmol/l,风险升高,3.,大量饮酒,发病原因的搜查,2,详细询问病史：,包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。,基本检查：,血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：,病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物(癌胚抗原、CAl9-9)测定；增强CT扫描，ERCPMRCP，内镜超声检查，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。,临床分型,1,轻症,AP,（,MAP,）：具备,AP,的临床表现和生化改变，而无,器官功能障碍,或,局部并发症,，对液体补充治疗反应良好，通常于,1-2,周内恢复，病死率极低。,2,中重症,AP,（,MSAP,）伴有,一过性（,48h,）的器官功能障碍,。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。,3.,重症,AP,（,SAP,）：约占,AP,的,5%-10%,，伴有,持续（大于,48h,）器官功能衰竭,。早期病死率高，如后期合并感染病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良,Marshall,评分系统，任何器官评分,2,分可定义存在器官功能衰竭。,3,临床表现,腹痛,是,AP,的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。,发热,常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。,体征,上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，,Grey-Turner,征，,Cullen,征。,症状及体征,3,临床表现,急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿,局部并发症,急性胰周液体积聚,（,acute peripancreatic fluid collection,，,APFC,）发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远,隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。,急性坏死物积聚,（,acute necrotic collection,，,ANC,）发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,包裹性坏死,（,walled-off necrosis,，,WON,）是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于,AP,起病,4,周后。,胰腺假性囊肿,（,pancreatic pseudocyst,）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病,4,周后假性囊肿的包膜逐渐形成,。,胰腺脓肿,（,infected necrosis,）,:,胰腺内或胰腺周围的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强,CT,提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,急性胰周液体积聚,急性坏死物积聚,胰腺假性囊肿,3,临床表现,全身感染：,SAP,患者若合并脓毒症，病死率升高，为,50-80%,，主要以革兰阴性杆菌为主，也可有真菌感染。,腹腔内高压、腹腔间隔室综合征（,ACS,）：,SAP,时发生率分别为,40%,和,10%,，已经作为判定,SAP,预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全。膀胱压,20mmHg,，伴少尿，无尿，呼吸困难，吸气压增高、血压降低时应考虑出现,ACS,。,胰性脑病：,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于早期。,全身并发症,3,临床表现,DIC,SIRS:,符合下列表现中,2,项及以上，可诊断：心率,90,次,/,分，体温,38,或,36,，,WBC,计数,4,*,10,9,或,12,*,10,9,，呼吸频率,20,次,/,分，或,PCO2,32mmHg,。,器官功能衰竭：,呼吸衰竭：,主要包括急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),循环衰竭：,主要包括心动过速、低血压或休克,肾功能衰竭：,主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高,全身并发症,4,血清酶学检查：,淀粉酶：,a,强调血清淀粉酶测定的临床意义，,b,尿淀粉酶变化仅作参考。,c,血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。,d,是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，需要综合判断。,E,持续升高要注意病情反复、并发假性囊肿、结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症，鉴别其他急腹症引起升高。,辅助检查,实验室检查,脂肪酶：,血清脂肪酶活性测定有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或者其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。,血清标志物：,推荐使用,CRP,，发病,72,小时,CRP150 mg/L,提示胰腺组织坏死。动态测定血清,IL-6,水平增高提示预后不良。,4,在发病初期,24-48h,行,B,超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。,推荐,CT,扫描作为诊断,AP,的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围,.,在重症患者的病程中，应强调密切随访,CT,检查，建议按病情需要，平均每周,1,次。,影像学检查,辅助检查,项目,细则,评分,胰腺炎性反应分级,正常胰腺,0,胰腺和,(,或,),胰周炎性改变,2,单或多个积液区或胰周脂肪坏死,4,胰腺坏死分级,无胰腺坏死,0,坏死范围,30%,4,胰腺外并发症：胸腔积液、腹水，血管或胃肠道受累等,2,MCTSI,评分,改良,CT,严重指数（,modified CT severity index,），：,MCTSI,评分为炎性反应与坏死评分之和。,4,分考虑,MSAP,或,SAP,胰腺脓肿,4,诊断,临床上符合以下,3,项特征中的,2,项？,，即可诊断为,AP,。,与,AP,符合的腹痛,(,急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,),；,血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性至少,3,倍正常上限值；,增强,CT/MRI,或腹部超声呈,AP,影像学改变。,诊断标准,4,诊断,AP,的分级诊断,分级,急性胰腺炎,预后,轻症急性胰腺炎,1-2,周康复,MAP,Ranson,评分,3,分,APACHE,评分,8,分,BISAP,评分,3,分,MCTSI,评分,48h),器官功能障碍,(,单器官或多器官,),，任一改良,Marshall,评分,2,分,4,Marshall,评分,评分,呼吸(,PaO,2/FiO2),循环,(,收缩压，,mm Hg),肾脏,(,肌酐，,mol/L),0,分,400,90,134,1,分,301400,90(,补液后可纠正,),134169,2,分,201300,90(,补液后不能纠正,),170310,3,分,101200,90(pH,7.3),311439,4,分,100,90(pH,439,FiO2：吸入氧浓度,4,Ranson,评分,酒精性,胆源性,入院时,年龄,55岁,70岁,血WBC,16X10,9,18X109,血GLU,11.1mmol/L,11.1mmol/L,血AST,250U/L,250U/L,血,LDH,350U/L,400U/L,入院,48h,血HCT,下降10%,下降,10%,血BUN,上升1.8mmol/L,上升0.72mmol/L,血钙,2mmol/L,2mmol/L,血PaO2,4mEq/L,5mEq/L,失液量,6L,4L,APACHE II,评分的急性生理评分,4,BISAP,评分,项目,分值,血尿素氮（,B,UN）,25 mg/dl,受损精神状态(,i,mpaired mental status),Glasgow评分60 岁,胸腔积液（,p,leural effusion）,有,AP,严重程度床边指数,项目,细则,评分,胰腺炎性反应分级,正常胰腺,0,胰腺和,(,或,),胰周炎性改变,2,单或多个积液区或胰周脂肪坏死,4,胰腺坏死分级,无胰腺坏死,0,坏死范围,30%,4,胰腺外并发症：胸腔积液、腹水，血管或胃肠道受累等,2,MCTSI,评分,改良,CT,严重指数（,modified CT severity index,），：,MCTSI,评分为炎性反应与坏死评分之和。,4,分考虑,MSAP,或,SAP,4,诊断,AP,的分级诊断,分级,急性胰腺炎,预后,轻症急性胰腺炎,1-2,周康复,MAP,Ranson,评分,3,分,APACHE,评分,8,分,BISAP,评分,3,分,MCTSI,评分,48h),器官功能障碍,(,单器官或多器官,),，改良,Marshall,评分,2,分,4,AP,的诊断,急性胰腺炎完整的诊断建议：包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。,如：急性胰腺炎（胆源性、重度、,ARDS,）,4,诊断,诊断流程图,5,处理原则,1.,发病初期的处理,2.,脏器功能的维护,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,4.,营养支持,5.,抗生素的应用,6.,胰腺炎病因治疗,7.,全身并发症的处理,8.,局部并发症的处理,9.,中医中药及手术治疗,10其他措施,基本原则,5,处理原则,1.,发病初期的处理,主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,检查及监测内容：实验室检查，生命体征，胸部,X,线摄片，中心静脉压测定。,动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录,24h,尿量和出入量变化。,根据指标判断,AP,的严重程度和预后。,常规禁食，必要时采取胃肠减压等相应措施。,症状消失或部分功能恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。,发病初期处理,5,处理原则,2.,脏器功能的维护,早期液体复苏：,确诊后及即进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布,2,个阶段，必要时使用血管活性药物，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。,急性肺损伤：,给予鼻异管或面罩吸氧，动态监测血气分析，当进展至,ARDS,时使用机械通气和大剂量、短程糖皮质激素。,急性肾损伤和肾功能衰竭：,稳定血液动力学参数，必要时透析。,持续性肾脏替代疗法的指征,：急性肾功能衰竭，或尿量,0.5ml/kg/h,；早期伴,2,个或,2,个以上器官功能障碍；,SIRS,伴心动过速、呼吸急促经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。,脏器功能的维护,5,处理原则,肝功能异常可予保肝药物；,弥散性血管内凝血可使用肝素；,上消化道出血予,PPI;,特别注意维护肠道功能：,肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，肠鸣音的变化，及早给予促动力和通便药物，应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障，病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭有重要意义。,脏器功能的维护,5,处理原则,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),：,可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。,质子泵抑制剂：,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）：,能够广泛抑制与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用。,5,处理原则,4.,营养支持,轻症患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养，,MSAP,或,SAP,患者常先施行肠外营养。待患者胃肠动力能够耐受，及早,(,发病,48h,内,),实施肠内营养，注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，注意检查电解质，血脂，血糖、,ALB,等。,肠内营养的常用途径是内镜引导或,X,线引导下放置鼻空肠管,先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，根据血脂、血糖的情况进行剂型的选择。,营养支持,5,处理原则,5.,抗生素的使用,对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。,对于胆源性,MAP或伴有感染的,MSAP,和,SAP,应常规使用抗生素：,应遵循“降阶梯”策略：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。,抗生素,5,处理原则,6.,胰腺炎病因治疗,(,胆源性胰腺炎的内镜治疗,),胆源性,MAP,于住院期间均可行,ERCP,治疗,对于证实为胆源性,AP,患者，若符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、总管扩张，或,MAP,在治疗中病情恶化，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头肌切开术,胆源性,SAP,发病的,48-72 h,内为最佳治疗时机,胆源性,AP,恢复后应尽早行胆囊切除术,内镜治疗,5,处理原则,7.,全身并发症的处理,发生,SIRS,时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素、,CRRT,可很好地清除血液中炎性介质，调解体液、电解质平衡。,菌血症或脓毒血症应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至窄谱抗生素。,SAP,合并,ACS,（腹腔间隔室综合征），除合理的液体治疗，抗炎药物外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压等。,并发症的处理,5,处理原则,8.,局部并发症的处理,大多数,APFC,（急性胰周积液）和,ANC,（急性坏生物积聚）可在发病后数周自行消失，无需干预，仅在合并感染史才有穿刺引流指征。,无菌的假性囊肿及,WON,大多数可自行吸收，少数直径,6cm,且有压迫现象等临床表现，或直径增大，或出现感染时可微创引流。胰周脓肿或感染首选穿刺引流，效果差则进一步外科手术。,建议有条件单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏生物清除术。,并发症的处理,5,处理原则,9.,中药及手术治疗,单味中药（如生人黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。,在,AP,早期阶段，一般不建议外科手术治疗。在,AP,后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。,中药及手术,5,处理原则,10.,其他措施,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察下可注射盐酸哌替啶，不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂。,免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素,E1,制剂，血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在,SAP,中应用。,其他措施,5,AP,的处理原则,处理流程图,5,小结,明确分级,对因治疗,支持治疗、脏器功能维护,预防治疗并发症,谢 谢！,