脂肪肝的诊疗治疗指南讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脂肪肝的诊疗治疗指南,肝病的分类,病毒性肝炎,非酒精性脂肪肝,酒精性肝病,代谢性肝病,药物性肝病,免疫性肝病,12/10/2025,2,脂肪肝,(fatty liver disease FLD),定义,*肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%,*光镜下每单位面积30%的肝实质细胞出现脂变,12/10/2025,3,脂肪肝的基本概念,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战,对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题,脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点,12/10/2025,4,代谢综合症和脂肪肝,代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视,非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究,12/10/2025,5,病理学基础,*遗传环境代谢相关因素,*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征,*全身性疾病在肝脏的病理改变,*相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等,12/10/2025,6,发病机理,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,HTGL,LPL,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶,TG甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,12/10/2025,7,脂肪肝患病率,正常人群:约10%随年龄上升，男女,肥胖人群:60-95%,糖尿病患者:28-55%,高脂血症:20-92%,国内报告呈上升趋势-,12/10/2025,8,临床分型,非酒精性单纯性脂肪肝,非酒精性脂肪性肝炎(NASH),非酒精性脂肪性肝硬化,(NASH相关肝硬化),12/10/2025,9,脂肪肝的后果,非酒精性脂肪肝的病情演变,脂肪肝,纤维化,肝硬化,脂肪堆积致肝肿大,可逆转,疤痕组织形成,疤痕组织无法逆转,结缔组织生成破坏肝细胞,病变不可逆转,12/10/2025,10,非酒精性,脂肪肝总体临床诊断标准,具备第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女),除外病毒性肝炎、,药物性肝病,、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾,病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,可,有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症,血清转氨酶,可,升高，并以ALT增加为主，常伴有GT等水平增高,肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准,肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,12/10/2025,11,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周,140,g(,男)70,g(,女),除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,有代谢综合征,ALT,水平升高，持续,4,周以上,影象学符合脂肪性肝炎诊断标准,肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准,具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,12/10/2025,13,非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准,具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)45岁,AST/ALT 1,*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依,旧升高，肝活检确定肝脏病理类型,Farrell,J GastoenterolHepatol 2003,18:124,肝活检的指征,12/10/2025,22,脂肪肝的病理改变分类,单纯性脂肪肝,大泡性脂肪肝,小泡性脂肪肝,混合型,脂肪性肝炎,小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主,脂肪性肝纤维化,窦周纤维化,中央静脉周围纤维化,门管区周围纤维化,脂肪性肝硬化,酒精性肝硬化,非酒精性肝硬化,12/10/2025,23,单纯性脂肪肝,(,脂肪变分,4度),病变肝细胞%,F,0,:75%,12/10/2025,24,NASH炎症程度分3级,G0：无炎症,G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死,G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻中炎症,G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症,12/10/2025,25,NASH肝纤维化分4期,S0：无纤维化,S1：腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维 化,S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化,S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化,S4：肝硬化,12/10/2025,26,NASH相关性肝硬化,肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化,根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性,12/10/2025,27,儿童NASH,病理特点,门管区炎症小叶內炎症,气球样变少,门管区纤维 化窦周/细胞纤维化,易向隐原肝硬化发展,12/10/2025,28,静态性NASH,病理特点,肝细胞核糖原化,12/10/2025,29,*Child NASH,*NASH-Silent,12/10/2025,30,循证医学临床证据级别,级别 定义,随机对照临床试验,-1,非随机的对照临床试验,-2,队列或病例对照分析研究,-3 不,同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试验,权威专家的观点，描述性流行病学,12/10/2025,31,治疗：最初评估,相关危险因素，证实NAFLD诊断,NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度,代谢综合症累及其他器官情况,其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等,12/10/2025,32,治疗对策防治原发病和相关危险因素(III),基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯(III),避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素,12/10/2025,33,治疗对策：,减肥(II 1-3,III),适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者,控制饮食，运动，改变生活方式,减肥药物（BMI27）:西布曲明(诺美亭,抑制食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等,病态性肥胖（BMI40）：外科手术,体重下降每月0.45kg（防止出现亚急性NASH和肝衰竭),12/10/2025,34,治疗对策：胰岛素增敏剂,(II 1-3),适用于2型糖尿病,糖耐量损害,内脏性肥胖者,选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍(降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰岛素增敏剂)等药物,12/10/2025,35,治疗对策:降血脂药,(II 1-3),适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及有2个以上危险因素者,选用,贝特类,-降TG为主(非诺贝特-立平脂,吉非贝特-诺衡,苯扎贝特-必降之)、,他汀类,-降TC为主(辛伐他汀-舒降之,洛伐他汀-美降之)或,普罗布考,(丙丁酚,降TC为主,抗氧化)等药物,降血脂药有肝毒性,12/10/2025,36,治疗对策:护肝药,(II 1-3),适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者,选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E水飞蓟素(黄酮甙),和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药,12/10/2025,37,多烯磷脂酰胆碱(PPC)-双亚油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)-棕榈基亚油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)-油酰亚油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)-亚油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)-硬脂酰亚油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)-棕榈基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)-硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC),94-96%,40-52%23-24%,12-13%6-7%6%,3-4%1-2%,易善复的组成,12/10/2025,38,多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用,肠胆固醇吸收,胆固醇排泄,HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性,ACAT（,肝酰基-胆固醇-酰基-转移酶）在肝的活性（by DLPC）,细胞氧化酶活性/线粒体功能,脂质代谢,12/10/2025,39,易善复,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,HTGL,LPL,VLDL合成及降解,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,12/10/2025,40,治疗对策：肝移植,适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者,肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性NASH,BMI40为肝移植禁忌症,需先减肥(III),12/10/2025,41,治疗监测,自我验效与监测:饮食控制、运动(III),原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III),代谢综合征的组成及程度评估(III),肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，MELD评分）,影象学(III),血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III),肝活体组织学(III),基础治疗和药物不良反应(III),12/10/2025,42,ALT升高；胰岛素抵抗，影像学（B超、CT、MRI）提示脂肪肝，应筛查,脂肪肝危险因素,饮食/锻炼/控制血脂,肝活检,肝功能不正常,疑NASH或肝硬化,肝纤维化指标、年龄、ALT/AST比值，血小板低、低白蛋白血症，高危因素：肥胖、糖尿病、年龄45岁，女性,针对性治疗,有，临床诊断,无,追踪观察,疑肝硬化者,脂肪肝的临床诊治程序,12/10/2025,43,酒精性,肝病,诊,治指南,(Alcoholic liver disease,ALD),中华医学会肝病分会.,中华肝病病杂志2006;14(3):164-6,12/10/2025,44,酒精性,肝病,诊断标准,具备第1,2,3,5或第1,2,4,5项可诊断,符合1,2,5为疑诊,饮酒史5年,饮酒折合乙醇量每天40g(男)2，常伴有其他指标增高,肝脏影象学(B超,CT)符合诊断标准,除外病毒性肝炎、,药物性和中毒性肝病等,12/10/2025,45,酒精性,肝病,临床分型,轻症酒精性,肝病:,无症状,生化检查,影象学,组织病理学基本正常,酒精性脂肪肝:,影象学符合,脂肪肝,AST和ALT可异常,酒精性肝炎:,AST,ALT,GGT升高,Tbil可升高,重症,酒精性肝炎可发生,酒精性肝,纤维化:,症状和影象学无特殊,结合血清,纤维化标记物,生化检查和饮酒史,评估,活检,组织学诊断,酒精性肝硬化:,肝硬化,症状,血清生化检查,影象学改变,12/10/2025,46,影象学(B超,CT)和病理诊断标准,影象学(B超,CT),:,和,非酒精性,脂肪肝相仿,病理组织学,:,炎症程度分4级(G,0,-G,4,),比,非酒精性,脂肪肝多1,级(G,4,):G,4,融合性坏死/桥接坏死,G,2,-G,3,见Mallory小体,纤维化程度分4期(S,0,0-S,4,)和,非酒精性,脂肪肝相仿,12/10/2025,47,评估方法,Child-Pugh分级,:白蛋白,胆红素,腹水,肝性脑病,PT,Maddrey函数,:PT,胆红素,函数公式:4.6XPT(s)差值+Tbil(mg/dl),MELD分级,:胆红素,肌酐,PT国际标化率(INR),病因(如病毒,酒精,脂肪肝,等),12/10/2025,48,酒精性,肝病,治疗,戒酒(III):注意戒酒综合症,营养支持(高蛋白,低脂),维生素(II-2),药物:,1.糖皮质激素(I),2.美他多辛(I):加快,血清,酒精排泄,3.护肝药:多烯磷脂酰胆碱（I）,甘草制剂,水飞蓟素(II-2,3),不主张联用多种护肝药(III),4.抗,纤维化:中药(III),5.处理,肝硬化并发症,6.肝移植,12/10/2025,49,