医学课件内科消化性溃疡.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡（,peptic ulcer,）指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最常见。,胃溃疡（,gastric ulcer，GU,）十二指肠溃疡（,duodenal ulcer，DU,),溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。,概 述,流行病学,十二指肠溃疡多见于青壮年；,胃溃疡多见于中老年；,前者的发病高峰比后者早10年；,十二指肠溃疡多于胃溃疡，大约为3:1；,男性多于女性。消化性溃疡的形成：,胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调,GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主,DU：侵袭（损害）因素增强为主,H.Pylori,（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,保护因素,黏液/碳酸氢盐屏障,黏膜屏障,黏膜血流量,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,损害因素,胃酸,胃蛋白酶,幽门螺杆菌（,H.Pylori,）,NSAIDs,酒精、吸烟、应激,炎症、自由基,幽门螺杆菌,1983年由Marshall、Warren共同发现，2005年获诺贝尔医学奖,qq:,marshall,qq:,warren,幽门螺杆菌的毒力,1、鞭毛，,2、尿素酶，,3、黏附因子，,4、VacA，,5、CagA，,6、黏液酶。,一,、H.pylori,致PU发生的几种假说：,1、,H.Pylori,胃泌素胃酸学说,H.Pylori,胃泌素胃酸,根治,H.Pylori,胃泌素、胃酸恢复正常,2、十二指肠胃上皮化生学说,3、,H.Pylori,致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,H.pylori的作用机制,粘附作用：,H.Pylori,具有,黏,附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂,蛋白酶作用,：,H.Pylori,产生蛋白酶分解蛋白质，破坏,黏,液屏障结构,尿素酶作用：,H.Pylori,具有尿素酶活性，分解尿素为,NH,3,损伤上皮细胞，保护细菌生长,毒素作用：,H.Pylori,具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应,H.Pylori,菌体作为抗原产生免疫反应,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜,抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H,+,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：,壁细胞总数增多,壁细胞对刺激物的敏感性增强,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷,遗传、,H.Pylori,感染,迷走神经的张力增高,刺激壁细胞分泌盐酸、刺激,G,细胞分泌促胃液素,四、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍,“O”型血人群发病率可高出40%,现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,五、胃排空障碍,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤,GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌,同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜。,六、,其他危险因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力,饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多,病毒感染：型单纯疱疹病毒,胃镜及病 理部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角,同一部位有2个以上的溃疡称,多发性溃疡,胃、十二指肠同时有溃疡称,复合性溃疡,直径大于2cm称,巨大溃疡,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径1.0cm，粘膜缺损超过黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。,演变与转归,修复愈合，一般需48周,溃疡发展损伤血管上消化道出血,穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡,幽门狭窄幽门梗阻,恶变（1%以下）,消化性溃疡的临床特点：,慢性过程（数年至数十年）,周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性,发作时上腹痛呈节律性。,腹痛可以被抑酸剂获抗酸剂缓解。,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因,：,溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低,局部肌张力的增高或痉挛,胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质,：,饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛,疼痛部位：,GU剑突下正中或偏左,DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性：,DU：进食疼痛缓解疼痛,（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）,GU：进食疼痛缓解,（多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：,上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见,并发症症状：,后壁慢性穿孔,急性穿孔,出血,幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征,发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡,：常以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，约15%35%，以长期服用NSAIDs的老年人多见。,老年消化性溃疡,：临床表现多不典型，无症状者多见，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误认为胃癌。,复合性溃疡,：多见于男性，幽门梗阻发生率较高,幽门管溃疡,：餐后痛多见，易早期出现呕吐，易并发幽门梗阻及出血、穿孔等并发症。,特殊类型溃疡,球后溃疡,：只发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可透入胰腺。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血甚至可并发阻塞性黄疸或急性胰腺炎。,巨大溃疡,：直径2cm的溃疡，常见于服用NSAIDs的老年人。巨大十二指肠溃疡常在后壁，已发展为穿透性。,儿童期溃疡,：多见于学龄儿童，腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。,难治性溃疡,：经过正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能原因1、病因仍未去除；2、穿透性溃疡、3、特殊原因：克罗恩病、胃泌素瘤；4、某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低。5、误诊；6、不良诱因存在。,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查,内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（,A1,、,A2,）、,愈合期（,H1,、,H2,）,和疤痕期（,S1,、,S2,）,病理区别良、恶性溃疡,送,HP,检测,2.幽门螺杆菌（HP）检测：,侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR,非侵入性试验：,13,C、,14,C尿素呼气试验（,13,C-UBT、,14,C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,GU：胃酸分泌正常或低于正常,DU：部分DU胃酸分泌,对PU的诊断与鉴别诊断价值不大,主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：,胃酸、胃泌素同时,BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%,3.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低,胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素,200pg/ml,PU,时血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.血清胃泌素测定,X线钡餐：可用于以下情况：1、了解胃的运动情况；2、胃镜禁忌者；3、不愿接受胃镜检查者或没有胃镜检查时。,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断,X,线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，,80%,90%,有阳性发现。,直接征象：溃疡龛影,可确诊,间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,内镜检查和黏膜活检可以确诊,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,并发症,1.上消化道出血,急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.穿孔,发生率GU为2%5%，DU为6%10%,三种后果：,溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）,溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）,溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,3.幽门梗阻,发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻,功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛,器质性梗阻：疤痕、粘连,4.癌变,GU癌变率1%,注意癌变可能：,长期慢性,GU,病史、年龄,45,岁以上,无并发症而疼痛的节律性丧失疗效差,GI,检查示胃癌,粪,OB,试验持续阳性,经一个疗程（,6,8,周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,鉴别诊断,1.功能性消化不良：,有消化不良的症状，无器质性病变,病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效,X线、内镜检查为阴性结果,2.慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关,疼痛位于右上腹,可伴有发热、黄疸,B,超、内镜或,ERCP,检查有助鉴别,内镜下表现：形态多不规则，常大于2cm边缘呈结节状，底部凹凸不平，覆盖污秽苔。,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别,怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并多点活检,强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,胰腺非,细胞瘤分泌大量,胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(,Zollinger-Ellison,综合征）：,治 疗,治疗目的：,消除病因,控制症状,愈合溃疡,防止复发,避免并发症,1.一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯,合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物,戒烟酒,停服,NSAID,2.药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药,第一次变革：H,2,RA,第二次变革：根除,H.Pylori,(1)根除,H.Pylori,治疗,药物：,铋剂：,枸橼酸铋钾 220240mg bid,果胶铋 100mg bid,抗生素：,阿莫西林 1.0 bid,甲硝唑 0.4 bid,替硝唑 0.5 bid,克拉霉素 0.250.5 bid,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素,铋剂+二种抗生素,如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d,枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d,疗程为12周,四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H,2,RA：,Cimetidine400mg bid,Ranitidine 150mg bid,Famotidine 20mg bid,Nizatidine150mg bid,PPI：,Omeprazole 20mg qd,Lansoprazole30mg qd,Pantoprazole 40mg qd,Rabeprazole 10mg qd,Esoprazole 20mg qd,（3）保护胃黏膜治疗,弱碱性抗酸剂：铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶、硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散；促进前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌HCO,3,-,和粘液。,铋剂：枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭,H.Pylori,用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周,3.溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤,预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者,预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H,2,RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,4.PU治疗的策略,区分HP(+)(-),如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H,2,RA或PPI）,如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗,疗程：抗HP治疗1-2周,抑酸治疗：DU 46周；GU 68周,维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5.NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量,检测,H.Pylori,感染并行根除治疗,未能终止NSAID者，选择PPI治疗,既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药,PPI或米索前列醇，H,2,RA无预防作用,6.PU手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者,急性穿孔,疤痕性幽门梗阻,内科治疗无效的顽固性溃疡,胃溃疡疑有癌变,男，25岁，反复上腹痛、返酸4年。胃镜检查示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验阳性，治疗方案首选抑酸剂加,A.一种有效抗生素,B.两种有效抗生素,C.促胃动力剂,D.解痉剂,胃溃疡的好发部位是：,A.胃窦大弯侧,B.幽门管,C.胃体小弯,D.胃底部,E.胃窦部小弯,女，28岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治疗无效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。最可能的诊断是,A.良性十二指肠淤滞症,B.消化性溃疡合并幽门梗阻,C.胃黏膜脱垂症,D.胃癌,E.胃下垂,最易发生幽门梗阻症状的溃疡是,A.胃角溃疡,B.胃窦溃疡,C.球后溃疡,D.胃多发性溃疡,E.幽门管溃疡,与幽门螺杆菌感染密切相关的疾病是,A.溃疡性结肠炎,B.急性阑尾炎,C.慢性胆囊炎,D.十二指肠溃疡,E.急性胆囊炎,球后溃疡多发生在,A.十二指肠球部后壁,B.十二指肠上部,C.十二指肠水平部,D.十二指肠降部,E.十二指肠升部,男，49岁。胃溃疡病史12年。近3个月上腹痛变为无规律，伴食欲减退。胃肠钡餐检查：胃窦部可见2.53.4厘米龛影，边缘不齐。粪便隐血检查多次阳性。最有可能的诊断是,A.胃溃疡合并出血,B.胃溃疡恶变,C.幽门管溃疡,D.胃溃疡并胃息肉,E.胃溃疡合并幽门梗阻,男性，62岁。患胃溃疡多年，近月来上腹痛发作频繁，无规律性，体量减轻，营养不良。胃X线钡餐透视见有龛影，该病人下一步首要的检查为,A.大便潜血试验,B.胃酸测定,C.腹部B超检查,D.胃镜和细胞学检查,E.ERCP,幽门梗阻时禁用下列哪类药物,A.抗胆碱能药,B.胶体次枸橼酸铋,C.H2 受体拮抗剂,D.酸泵抑制剂,E.抗菌药物,诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是,A.易呕吐,B.呕吐物量大,C.呕吐物内无胆汁,D.呕吐物内含大量宿食,E.呕吐后症状可暂时缓解,下述消化性溃疡的特点错误的是,A.GU为餐后痛,B.DU为空腹痛、夜间痛,C.患者均有上腹痛,D.出血后疼痛的节律性消失,E.可因情绪波动诱发疼痛,