医学课件剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者的护理查房.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,定义,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠,（,Cesarean scar pregnancy，CSP,）,指孕卵着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕处,它是剖宫产的远期并发症之一。,流 行 病 学,1,978年Larsen等首次报道了第1例CSP,此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1,：,1800 1,：,2216,占所有异位妊娠的,6.,1%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为,0.,15病因与发病机制,目前病因不明,可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。,瘢痕,处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,。,*,正常植入部位,子宫体,子宫底,峡部,*,剖宫产一般采用子宫下段术式相当于子宫峡部并位于子宫腔以外。,(1)内生型,(2),外生型,囊胚向子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险,，个别形成低置或前置胎盘，,加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,.,向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血,分型与转归,临床表现,停经,腹痛,阴道流血,晕厥与休克,腹部包块,诊 断Diagnosis,（一）病史：,有剖宫产史,、,停经,、,阴道出血、另有部分患者因人流、药流阴道出血淋漓未净或人流清宫时发生大出血。,（二）辅助检查：,HCG(+),超声检查,MRI,凡疑有此病者不宜行诊断性刮宫,治 疗,（一）保守治疗：,甲氨蝶呤联合米非司酮,中药治疗：生化汤等,（二）手术治疗：,直视下清宫+子宫修补术。,全子宫切除术：用于无生育要求及出血多危及生命时。,（三）介入治疗：,子宫动脉栓塞术,病例介绍,患者聂某，女，26岁。因“停经42天，阴道不规则流血6天”入院。,患者6天前出现阴道不规则流血，第一天量如月经，逐渐减少，伴心慌，不伴腹痛、腹胀、肛门坠胀感及恶心、呕吐等症状。于2014年3月21日来我院急诊就诊。,T：37.1度，P：83次/min，R：20次/min，Bp：106/72mmHg,病例介绍,既往史：,2007年患心肌炎已治愈,2008年8月在当地医院行剖宫产术,2008年11月在当地医院行腹腔镜外宫外孕手术,专科查体：,阴道内少许血性分泌物，宫颈管内见少许出学，子宫形态饱满、质软。,辅助检查：,血HCG：22115.4mIU/ml,彩超：子宫前倾后曲位，宫体大小4.1x5.1x4.8cm，内膜居中厚0.5cm（单层前壁下段切口处查见孕囊大小1.3x1.5x1.6cm，前壁下段肌壁最薄处约0.14cm。,初步考虑诊断：,阴道流血待诊：切口妊娠？,医生查房后拟先行介入手术，待复查彩超孕囊周围无较丰富血流信号后考虑行B超引导下清宫术,。,护理诊断,1、潜在并发症：出血性休克,2、恐惧紧张焦虑 与担心手术失败有关,3、知识缺乏 缺乏疾病相关方面的知识,护理措施,术前护理,（一）病情观察,密切观察患者的一般情况，重视患者主诉观察阴道流血情况。,（二）患者卧床休息，避免腹压 增大，减少破裂机会。,（三）健康指导,告知患者一些病情发展的指针，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便病情发展时及时发现，给予相应处理。,（四）用药护理,按医嘱准确给药。,米非司酮口服前、后要空腹,2h,。,中药要在饭后,1h,左右趁温服下。,甲氨蝶呤是抗恶性肿瘤药，现配现用，剂量准确，采用深部肌肉注射。用药期间每天饮水大于,2000ml，,加快药物排泄。加强营养，保持口腔清洁卫生。,观察有无药物不良反应：口腔溃疡、胃肠道反应及骨髓抑制等。,（五）完善术前准备,1、评估病人,过敏史：有无碘过敏,观察病员的神志、瞳孔及生命体征，仔细触摸双侧足背温度及动脉搏动的强度，以便术后观察对比。,准确测量身高体重，以便计算术中用药。,心理状态,2,.,皮肤准备,备皮范围；上齐肚脐，下至大腿上,1/3,处。,备皮后嘱病员清洁干净局部，术晨更换干净病员服。,3,.,肠道准备,术前,4-6,小时禁食禁水，防止术中恶心呕吐、胃内容物反流阻塞呼吸道出现窒息。,5.训练床上大小便,避免术后床上解不出大小便，尿潴留。术前30min嘱病员排空膀胱，防止术中膀胱充盈，烦躁引起血压上升，影响手术。必要时予留置尿管。,6.完善术前检查,如合血，血尿便常规，心、肺、肝、肾、功能，凝血功能检查，碘过敏试验等。,术后护理,1.,做好接收病人的准备：,铺麻醉床，备好抢救物资、心电监护等,2.病情观察：,密切观察病员意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，有无阴道出血。术后2h内每15分钟观察一次双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等情况。注意穿刺局部有无渗血、血肿，发现异常及时通知医生处理。,3,.,卧位与制动：,穿刺侧肢体制动6-8h，绝对卧床休息24h，切勿屈曲；剧烈咳嗽、床上大小便时应按压穿刺点，防止出血；每,2,小时仍要翻身，防止褥疮，翻身时患肢及躯干要同步进行，减少不必要的搬动，尤其注意翻身时勿屈曲髋关节。,4.指导家属正确压迫穿刺点：,穿刺部位动脉压迫止血器压迫，术后2小时旋松一圈，8小时后解除，如咳嗽或呕吐时协助按压穿刺伤口，防止出血。,5,.,饮食护理,：,进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,多喝水,，不能进食者多管喂白开水或静脉补充液体。多饮水可加速造影剂排泄，减少对,肾功的损害,。,6.,预防感染,嘱患者勤换内裤，并给予会阴消毒，每日,1,次，保,持外阴清洁干燥,.,7、术后不适与并发症的护理,栓塞后综合征,：,表现为腰骶及下腹坠胀痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、自控镇痛等方法,。,胃肠道反应,：,恶心呕吐，与应用甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞,刺激,迷走神经有关，给予止吐药物对症处理,穿刺处压迫过紧，导致动脉血流不畅,:,处理：适当放松加压沙袋，直至足背动脉可清晰摸及，下肢疼痛感消失。,穿刺处股动脉痉挛或栓塞,:,必须紧急处理，迅速了解栓塞的位置，判断栓塞的轻重度。必要时使用抗凝药物或扩张血管的药物。若缺血严重并不断加重，则需紧急行动脉内溶栓治疗或动脉切开取栓术。,血肿,小血肿一般不需处理，几天后可自行消退。大血肿,24,小时后热敷，敷料渗血应及时更换。,神经损伤,表现为下肢麻木、乏力、疼痛、感觉过敏。多因 神经营养血管的阻塞和化疗药物的毒性作用。可给予一些营养神经的对症支持治疗。,异位栓塞,是 最严重的并发症，如膀胱直肠的局部，卵巢功能的损伤。表现为血尿，左下腹疼痛，大便带血，早衰或闭经等，发生率低，严重的需手术治疗。,8、,出院指导,术后,1,个月禁止性生活，避免重体力劳动及盆浴，加强个人卫生,。,术后避孕,6,个月后可考虑再次妊娠，如再次妊娠应尽快至医院保胎治疗，维持至妊娩,3,个月后。,嘱患者保持愉快心情，注意休息。加强营养，提高机体抵抗力。,定期门诊复查HCG和B超参考文献,黄爱军,、,田卫群,、,姚勇,、,郑海峰,、,孙颖,，剖宫产术后切口妊娠介入治疗与保守治疗效果的临床研究：R719，现代生物医学进展，1673-6273(2013)17-3247-03,陈美芳，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗子宫切口妊娠的护理B,护士进修杂志,10026975(2011)16151002,张立华、李帅、卢珊、贺豪杰、刘剑羽，剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较【R】中国医学影像学杂志,2012年 第20卷 第12期：937-940,柴青松,子宫切口妊娠介入治疗的围手术期护理B,中国中医急症：1004-745X(2010)02-0347-02,Seow KM,H uang LW,L in YH,et a.l Caesarean scar p regn ancy:issues in m anagem ent J.U ltrasound ObstetGyneco,l 2004,23(1):247253,谢谢聆听！,