高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南(葛永玲).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,By DYX,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危非致残性缺血性脑血管 事件诊疗指南,(HR-NICE,),High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events,1,定义,NICE,指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。,包括以下,3,类人群：,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attack,，,TIA,）；,轻型缺血性卒中（,minor ischemic stroke,）（以下简称为轻型卒中）；,症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。,存在下列情况之一者，视为,HR-NICE,：,发病时间小于,24h,的高危,TIA,（,ABCD24,分）和轻型卒中；,急性多发性脑梗死；,颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄,50%,。,注意,：由于目前尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：,A.,美国国立卫生研究院卒中量表（,National Institutesof Health Stroke Scale,，,NIHSS,）评分,3,分；,B.NIHS S,评分,5,分；,C.,改良,Ran k i n,量表（,modified Rankin Scale,，,mRS,）评分,3,分中的任意一种。症状迅速缓解，未遗留残,疾的缺血性脑血管事件定义为：发病时症状重，但就诊时症状缓解为,TIA,或轻型卒中。急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描（,computed tomography,，,CT,）或磁共振成像（,magnetic resonance imaging,，,MRI,）显示,2,个及以上新发梗死病灶。,推荐意见,：,1.,建议将,TIA,、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件统称为非致残性缺血性卒中。将存在下列情况之一者，视为,HR-NICE,：发病时间小于,24 h,的高危,TIA,（,ABCD24,分）和轻型缺血性卒中；急性多发性脑梗死；颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄,50%,。（,a,级推荐，,C,级证据）,2.,鉴于,HR-NICE,早期卒中复发风险高，建议将,HR-NICE,早期防治作为国家卒中防控的重要窗口。医护人员应重视,HR-NICE,人群的管理及防治。（,a,级推荐，,C,级证据）,NICE,的早期风险评估,临床预测因素,：,卒中预后评估工具（,SPI,）、,Essen,卒中风险评,分（,ESRS,）、,Hankey,风险评分、,LiLAC,风险评,分、,California,风险评分、,ABCD2,评分系统,影像预测因素：,计算机断层扫描血管造影术（,CTA,）,和磁共振血管成像（,MRA,）检查提示颅内外动,脉狭窄或闭塞等，均提示患者卒中复发风险高。,超敏,C,反应蛋白（,hs-CRP,）、可溶性,CD40,配体（,sCD40L,）、脂蛋白相关磷脂酶,A2,（,Lp-PLA2,）、糖化白蛋白（,GA,）,生物标志物预测因,素,：,NICE,的早期综合干预,尽早积极干预，可比延迟干预显著降低,TIA,和轻型卒中患者,90d,卒中复发风险达,80%,，与延迟干预相比，早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和,6,个月的致残率。,推荐意见：,1.,建议对,NICE,患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件。（,a,级推荐，,B,级证据）,2.,建议对于,H R-N ICE,患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗。（,a,级推荐，,B,级证据）,HR-NICE,的二级预防治疗,1.,胰岛素抵抗,研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的卒中胰岛素抵抗干预研究（,Insu l i nRe sist anc e Inter vention af ter Stroke,，,IRIS,）表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或,TIA,患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（,myocardial infarction,，,MI,）的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个体化治疗。,推荐意见：,对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病,HR-NICE,患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防卒中复发，但要注意治疗带来的,体重增加、水肿及骨折风险。（,a,级推荐，,B,级证据）,HR-NICE,的二级预防治疗,2.,颈动脉狭窄,目前，颈动脉内膜剥脱术（,CEA,）和颈动脉支架置入术（,CAS,）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治,疗手段，并被指南推荐。,对于存在,CEA,或,CAS,的治疗指征的,HR-NICE,患者，如果无早期再通禁忌证，应在,2,周内进行手术。（,a,级推荐，,B,级证据）,推荐意见：,HR-NICE,的二级预防治疗,3.,抗栓治疗,目前抗栓治疗已经成为,TIA,和缺血性卒中的标准治疗方案，二级预防指南已经细描述了抗栓治疗的循证医学证据。,3.1,非心源性,HR-NICE,的抗血小板治疗,阿司匹林,+,氯吡格雷,新型抗血小板药,抗凝治疗,推荐意见：,1.,对于非心源性,NICE,患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（,级推荐，,A,级证据）,2.,发病在,24 h,内的非心源性,HR-NICE,患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21 d,（氯吡格雷首日负荷量,300 mg,），随后氯吡格雷单药治疗（,75 mg/d,），总疗程为,90 d,。（,级推荐，,A,级证据）,3.,对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的,NICE,患者，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。（,a,级推荐，,B,级证据）,HR-NICE,的二级预防治疗,3.2,心源性,HR-NICE,的抗凝治疗,欧洲心房颤动试验（,EAFT,）指出，与安慰剂相比，华法林能明显降低,HR-NICE,的联合终点事件（血管性死亡、,MI,、卒中或系统性栓塞），年卒中风险从,12%,降低至,4%,。,推荐意见：,对伴有非瓣膜性心房颤动的,HR-NICE,患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持,INR,在,2.0,3.0,。（,级推荐，,A,级证据）,HR-NICE,的二级预防治疗,3.3,溶栓治疗,推荐意见：,1.,鉴于既往大量随机对照研究将,NICE,人群排除，因此缺乏,NICE,人群溶栓治疗循证医学证据，但,NICE,患者不应被静脉溶栓治疗排除，因为上述患者可能从静脉溶栓中获益。（,a,级推荐；,C,级证据）,2.,发病,3,4.5 h,，症状持续在,30 min,以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。（,a,级推荐；,C,级证据）,3.,对于,NICE,人群最佳溶栓获益人群的确定，仍需大型临床研究加以证实。（,a,级推荐；,C,级证据）,患者病情轻微而排除在阿替普酶（,rt-PA,）静脉溶栓治疗之外的缺血性卒中患者中，约,30%,预后不良，提示应重视对该类患者的评估和关注，以筛查可能从溶栓获益的患者。,谢谢,！,