医学课件多重耐药菌和抗菌药物合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目前细菌耐药状况,1,抗菌药物合理应用,2,菌培标本送检与诊疗,3,主要内容,一、,目前细菌耐药状况,目前多重耐药菌,对大环类脂耐药的肺炎链球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,耐碳青霉烯铜绿、鲍曼,ESBL,大肠杆菌、肺克,多重耐药结核分支杆菌,NDM-1,菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）,屎肠球菌 鲍曼不动,2010.11.7,卫生部办,NDM-1,诊断技术研讨会,进行,NDM-1,细菌的流行状况调查,多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(,头孢吡肟,),碳青霉烯类,(,亚胺培南,/,美罗培南,),三代头孢菌素,喹诺酮,哌拉西林,/,他唑巴坦的使用与上述耐药菌株发生相关,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁,/,膜,通透性改变,金黄色葡萄球菌,苯唑西林,R,头孢唑林,R,利福平,R,左氧氟沙星,R,氨苄西林,/,舒巴坦,R,复方新诺明,R,红霉素,R,克林霉素,R,庆大霉素,R,万古霉素,S,大肠埃希菌,阿米卡星,R,头孢他啶,R,头孢匹肟,R,左氧氟沙星,R,哌拉西林,/,他唑巴坦,R,复方新诺明,R,四环素,R,亚胺培南,S,铜绿假单胞菌,阿米卡星,R,头孢他啶,R,头孢匹肟,R,左氧氟沙星,R,哌拉西林,/,他唑巴坦,R,复方新诺明,R,四环素,R,亚胺培南,R,多粘菌素,S,鲍曼不动杆菌,阿米卡星,R,头孢他啶,R,头孢匹肟,R,左氧氟沙星,R,哌拉西林,/,他唑巴坦,R,复方新诺明,R,四环素,R,亚胺培南,R,多粘菌素,S,分离的铜绿假单胞菌对泰能和头孢他啶的耐药趋势,年,铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌,对不同药物的耐药率,（,R,）,2010,耐药速度快,多重耐药,广泛耐药,细菌耐药现状,细菌耐药形势严峻,对,有效,抗菌药物耐药,难治，患者死亡率高,在,ICU病房流行,严重,存在,医院环境、社区,卫生部高度重视,卫办医发,2008130,号文件,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,卫办医发,200938,号文件（,170,三甲医院哨点）,要求开展临床微生物检测和细菌耐药性监测,产,NDM-1,泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南,（,2010,、,10,试行版）,卫生部关于开展产,NDM-1,泛耐药菌,流行状况,调 查的通知,抗菌药物管理相关规定,抗菌药物分级管理规定,抗菌药物临床应用指导原则,【2004】,抗菌药物指导原则实施细则,处方管理暂行规定,（省,【2007】112,号）,关于进一步加强药品管理的实施方案,关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定,（省医行,【2009】14,号）,世界卫生日主题,“,抵御耐药性,-,今天不采取行动，明天就无药可用,”,二、抗菌药物合理应用,我国医疗机构抗菌药物使用状况,2002,年对,178,家医院住院病人抗菌药物横断面调查，使用率为,56.93%,。,国外发达国家医院的报道,25%-40%,WHO,调查结果显示国际平均值约为,30,我国抗菌药物使用强度情况,WHO,推荐药物应用日处方协定剂量计算：,（,defined daily doses,DDD,）,2007,年我国,121,家医院,76 DDD/100,人,/,天,（平均每天100,名住院患者消耗,76,份抗菌药）,近几年最大,167.3DDD,，最小,24.6DDD,欧洲,15,个国家,2002,年,21 DDD/100,人,/,天,年度,医院数,中位值,DDD/100,人天,使用抗菌药物品种数,2005,年度,83,家,86.0,153,2006,年度,116,家,72.1,141,2007,年度,121,家,76.0,149,各年度抗菌药物使用强度比,（全国抗菌药物临床应用监测网）,原因不明,治疗失败,过度 使用抗菌药物,细菌耐药率增加，,导致治疗失败、病死率上升,抗菌药 无针对性,疗效不佳或无效,菌群失调,不良反应,致残致死痛苦,抗菌药物不合理应用与危害控制抗菌药物不合理使用的对策,控制源头,：加强药品研发和生产环节管理,控制流通,：流通环节处方与非处方药品管理,控制应用,：医疗机构抗菌药物临床应用管理,加强农业、养殖业管理,严格执行抗菌药物临床应用指导原则,第一部分,抗菌药物临床应用基本原则,1,）有无指征应用抗菌药物,2,）正确选药品种给药方案,第二部分,抗菌药物临床应用的管理,1,）分级管理原则,2,）病原微生物监测,3,）管理与监督,第三部分,各类抗菌药物的适应症和注意事项,第四部分,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理,严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理,加强对抗菌药物的应用指导和监督,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制,类切口手术,预防用药,，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,严格控制,氟喹诺酮,药物临床应用的管理,严格执行抗菌药物,分级管理,制度,加强临床微生物监测与,细菌耐药监测,，建立抗菌药物临床应用,预警机制,围手术期抗菌药物预防使用规定,切口,术前,术中,术后,类切口,术前,30,分钟或术前,2,小时，初次使用抗菌药物,手术时间,3,小时或术中出血量,1500ml,不使用抗菌药物,或,24,小时内停药,类切口,48,小时内停药,类切口,3-7,天内停药,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位,抗菌药物选择,头颈外科手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大,手术,第一代头孢菌素,+,甲硝,唑,心脏手术,第一、二代头孢菌素,神经外科手术,第一、二代头孢菌素，,头孢曲松,血管外科手术,第一代头孢菌素,乳房手术,第一代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,应用植入物或假体的手,术,第一、二代头孢菌素,骨科手术,(,包括用螺,钉、钢板、金属、关,节置换,),第一、二代头孢菌素,手术部位,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素；头孢曲松,胃十二指肠手术,第二代头孢菌素,胆道手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；,+,甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；,+,甲硝唑,泌尿外科手术,第二代头孢菌素；环丙沙星,妇产科手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；,+,甲硝唑,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制,氟喹诺酮,药物临床应用的管理,加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格控制临床应用,指征,，控制使用,品种数量,消化,系统感染，,社区,获得性,呼吸,系统感染、,泌尿,系统感染,药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用,控制氟喹诺酮类作为外科,围手术期预防用药,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格执行抗菌药物,分级管理,制度,抗菌药物分级管理制度,第一线药物,（,非限制使用,）,安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜,第二线药物,（,限制使用,）,疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药,第三线药物,（,特殊使用,）,不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过,产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，,价格较贵,38,号文件规定特殊使用类别的抗菌药物,分类,三线抗菌药物（特殊使用）,第四代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等,碳青霉稀类,亚胺培南,/,西司他丁、美罗培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南等,多肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,抗真菌类,卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素,B,含脂制剂,抗菌药物分级管理制度实施,第一线药物（非限制使用）,病房临床医师处方,第二线药物（限制使用）,主治及以上职称处方,第三线药物（特殊使用）,高级职称医师处方,使用,特殊级,抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员,会诊同意后,，有相应处方权医师开具处方,门诊医师,不得开具特殊抗菌药物处方,会诊人员,由具有抗菌药物临床应用经验的,感染性疾病科、呼吸科、重症医学科,等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任,掌握联合应用指征,联合应用指征：,一线医师：单一抗生素类药物,二线医师：二联抗生素类药物，,科主任：三联以上抗生素类药物,使用二联及二联以上抗生素或三线抗生,药物必须将用药理学依据详细记入病程,急、住、进修生：,用非限制类抗生素,专科专家门诊,：一、二线抗菌药物，,普通门急诊：,单一抗生素药物，,专家门诊：,用两联，不用三联以上,门诊处方不得使用三线抗菌药物。,专项整治实施方案,住院患者抗菌药物使用率,60%,门诊患者抗菌药物使用率,20%,抗菌药物使用强度,40DDD,以下,类切口患者预防用药 ,30%,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,加强临床微生物监测与,细菌耐药监测,，建立抗菌药物临床应用预警机制,2010,年共送检标本,46000,份,标本,病 原 菌,血,凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、,肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,尿,大肠埃希菌、肠球菌、棒状杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、念珠菌、等,痰,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌等。,大便,念珠菌等,感染患者标本送检率,50%,使用抗菌素患者标本送检率,30%,病原菌分布,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在,30,以上，欧洲在,10,左右。,2005-2010,年,CHINET,耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（,%,）,10409,株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率,(%),万古霉素,替考,拉宁,利福平,苯唑,西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大,霉素,克林,霉素,红霉素,定期统计分析,多重耐药菌监测情况,多重耐药菌耐药趋势,细菌耐药趋势发出,用药,预警信息,主要目标细菌耐药率超过,30%,预警,主要目标细菌耐药率超过,40%,慎重,主要目标细菌耐药率超过,50%,药敏,主要目标细菌耐药率超过,75%,暂停,追踪细菌耐药状况,药敏试验的抗菌素,品种,50%,临床使用前,20,种抗菌素，药敏报告药物,10,种,报告相同抗菌药物如：,药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南,报告,同类或等效,抗菌药物如：,大肠杆菌：,头孢噻肟,和,头孢曲松,（,等效互推,）,鲍曼不动：四环素敏感，替加环素敏感,粪肠球菌：氨苄西林,S,，阿莫西林敏感,药敏试验的抗菌素,品种,50%,头孢替坦,头孢美唑,（同类耐药机制相同互推）,头孢噻肟,拉氧头孢,（同类耐药机制相同互推）,青霉素,s,磺苄西林,（青霉素敏感时等效互推）,头孢替坦,头孢西丁,（同类耐药机制相同互推）,头孢噻肟,头孢地尼,（同类耐药机制相同互推）,美国实验室标准化研究所,CLSI,抗菌药物临床应用管理办法,医师,进行抗菌药物临床应用相关法规培训,考核合格,获得抗菌药物,处方权,药师,经培训考核合格，获得抗菌药物,调剂资格,中级以上,专业技术职务医师，考核合格，授予使用,限制,抗菌药物处方权,高级,专业技术职务医师，培训考核合格，授予使用,特殊,抗菌药物处方权,紧急情况下,，医师,越级,使用抗菌药物，处方量应当限于,1,天用量,抗菌药物,超常处方,3,次,以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权,限制处方权后，仍连续,出现,2,次以上超常,处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权,以下情况者取消抗菌药物处方权：,（一）抗菌药物培训考核不合格的,（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成 严重后果,（三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果,（四）开具抗菌药物处方牟取私利的,三、病原菌检测与感染疾病诊疗,细菌培养,标本送检与医院感染诊疗关系,某三级医院对,1232,名住院患者的横断面调查,感控更加有效,找到病原菌,正确标本采集和运送,准确的病原学诊断,针对性病原学治疗,有效预防医院感染,不合格标本带来的后果,标本不合格,结果不准确,诊断错误,治疗错误,合格的标本,来自病变部位,不受污染且新鲜,未使用抗菌药物,注意事项：,未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意生物安全 及时送检,细菌培养标本的采集,感染性疾病诊治,样本合格,检出率高,送检率高,目标,性用药,针对,性用药,诊 断,发现病原菌,药敏实验,PK/PD,临床指征,感染性疾病诊治,细菌耐药监测,目标性监测,抗生素应用指导原则,临床症状、体征,以往成功治疗方案,经验性用药,最合适的抗菌药物挽救生命,药事管理,医师药师,抗菌药物,合理,应用,临床微生物,全社会,医院感染,管理部门,医院管理者,谢 谢！,