医学课件水电解质紊乱酸碱平衡.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,12/11/2025,1,了解大纲轻松学习,掌握:,高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代,碱的-,病因、临床表现、诊断依据和治,疗,原则,。,熟悉：,水过多水中毒；呼酸呼碱的-,病因发病机理、临床表现、诊断和治疗,原则。,了解：,1临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水,电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。,2复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,12/11/2025,2,体液含量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,12/11/2025,3,细,15%,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,外,胞,血,5%,液,第三间隙液,40%,K,+,HPO,4,2-,12/11/2025,4,水在不同年龄人中所占比例不同,12/11/2025,5,男性比女性体液总量约高5%,12/11/2025,6,水，永远是谈论生命时离不开的话题,12/11/2025,7,进,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,Na,+,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/天,尿,1500,ml/,天,Na+,水钠摄入,=,水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,12/11/2025,8,水钠代谢的调节：,机体水分,钠含量,抗利尿激素,（ADH）,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,容量感受器,压力感受器,促进肾远,曲小管和集,合管对水的,重吸收,引起渴感,抑制,醛固酮分泌,12/11/2025,9,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,肾牵张感受器,抑制,ADH分泌,肾素分泌,血浆K,+,Na,+,促进肾,远曲小管对,Na,+,的重吸收，,常伴Cl,-,和水的,重吸收，促进,K,+,、H,+,的,排出,12/11/202510,体液的渗透压,(Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,12/11/2025,11,有关渗透压的示意图,溶液浓度越大，渗透压越大,12/11/2025,12,第一节水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多,或减少极为少见。,钠盐果真很重要？,12/11/2025,13,12/11/2025,14,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,12/11/2025,15,问：敌人封锁食盐的目的是什么？,答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,12/11/2025,16,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多,（稀释性低钠血症）,失水,（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，,毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）,高渗性失水,（浓缩性高钠血症）,低渗性失水,（缺钠性低钠血症）,等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症,12/11/2025,17,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足,失水过多,补给水或低渗溶液,H,2,O丢失钠丢失,细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,12/11/2025,18,病因：进水不足，失水过多,12/11/2025,19,高渗性失水的临床表现,轻度失水,(,体重的2-3%)：口发渴尿量少,饮水多,中度失水,(,体重的4-6%)：口渴重咽下难,心率快皮肤干,工效低,重度失水,(,体重的7%以上)：躁谵幻脱水热,可昏迷休克现,肾衰竭,12/11/2025,20,高渗性失水临床表现的解释,失水,细胞外高渗,脑细胞脱水,神经系统异常,ADH分泌,肾重吸收水,尿少,分解代谢,非蛋白氮,肾衰竭,皮肤蒸发水,影响体温中枢,脱水热,心率增快、皮肤干燥,血,浆,组,织,间,液,细胞,内液,口渴中枢,口渴多饮,12/11/2025,21,高渗性失水的诊断,病史：,临床表现：,实验室检查：1，尿钠升高,2，尿比重升高,3，RBC，HB，Ht,升高,4，血清钠升高 145 mmol/L,5，血浆渗透压310 mOsm/L,12/11/2025,22,5.治则：,1）防治原发病；,2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na,+,(先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K,+,12/11/2025,23,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、,胃肠引流、大量出汗、,大面积烧伤,只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H,2,O丢失,细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，,纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,12/11/2025,24,低渗性失水的临床表现,轻度,(,血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、,晕、尿钠低,中度,(,血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、,手足麻、静脉陷、,血压低、尿钠无,重度,(,血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,12/11/2025,25,失钠,细胞外低渗,脑细胞水肿,恶心、呕吐,口渴,木僵、昏迷,心输出量,循环衰竭、血压,头晕、,休克,肾血流量,滤过率,少尿、无尿,血,浆,组织,间液,细,胞,内,液,低渗性失水临床表现的解释,12/11/2025,26,低渗性失水的诊断,病史,临床表现,实验室检查：1 血钠130mmol/l,2 血浆渗透压20:1(正常10：1),12/11/2025,27,5 治则,1）防治原发病,2）合理补液 可补充等渗透液严重时补充高渗液。,严重时抢救休克,低渗性脱水,12/11/2025,28,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。,电解质变化快。,绷紧“,急查电解质,”这根弦。,12/11/2025,29,（三）等渗性失水,丢失等渗体液,肺、皮肤失水,水丢失盐丢失,口渴、少尿,（高渗失水症状）,细胞内外液基本等渗,细胞内液不能补充外液的丢失,血容量减少,（低渗失水症状）,临床表现及其解释,12/11/2025,30,等渗性失水的诊断,诊断：,1，病史：,2，临床表现：,3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；,尿比重升高，血液浓缩,12/11/2025,31,5.治则,(1)防治原发病,(2,)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,12/11/2025,32,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。,速度：先快后慢。,注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、,生命征,2 见尿补钾（尿量30ml/h）,3 纠正酸碱平衡,12/11/2025,33,练习题,张 峰 男 35岁,主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天,现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、,头晕、手足麻木。治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。,体检：BP：110/80 mmHg,P:86次/分,腹压痛，有包块，肠鸣音亢进,化验：血清钠:128 mmol/L，钾:3.4 mmol/L,您认为患者属,什么类型,水、电解质代谢紊乱,？,治疗用药是否合理，应如何修正,？,12/11/2025,34,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟,水火无情,大水冲了龙王庙,水漫金山,看来，水多了也是祸,12/11/2025,35,水过多,(Water excess),水在体内过多潴留,12/11/2025,36,稀释性低钠血症,(hypervolemic hyponatremia),水中毒,(water intoxication),过多的水进入细胞内，导致,细胞内水过多,serumNa,+,135 mmol/L,plasma osmotic pressure 280 mmol/L,12/11/2025,37,原因,(causes),(1),水排出减少,(d,ecrease of water excretion),(2),ADH 用量过多或分泌失调,心衰,肝硬化,肾衰,肾上腺功能减退：致肾小球滤,过率下降,正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,12/11/2025,38,水潴留,水过多主要临床表现及解释,ECF,量,ECF,渗透压,水移入细胞血,Na,+,血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁动、脑疝,ICF,渗透压,ICF,量,12/11/2025,39,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,12/11/2025,40,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验,鉴别诊断：,鉴别以下两者，避免误当杀手,水中毒（,稀释性低钠血症,）,(,限水、补钠,),低渗性失水（,缺钠性低钠血症,）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时,尿钠,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,12/11/2025,41,防治,(prevention andtreatment),治病,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),12/11/2025,42,抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍,对本病的认识与处理过程的介绍,12/11/2025,43,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,12/11/2025,44,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰,草木灰定义,植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。,草木灰的主要成分是,碳酸钾,（K2CO3）,12/11/2025,45,人类,骨灰,成分85是,钾,和钙,大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处,12/11/2025,46,钾的功能,(function),参与细胞代谢,(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位,(Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡,(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),12/11/2025,47,正常钾代谢,(Normal metabolism of potassium),摄入intake)：,食物,吸收,(absorption):,肠道,12/11/2025,48,分布,(distribution)：98%,细胞内,(ICF)2%,细胞外,(ECF)serum K,+,3.55.5mmol/L,排泄,(excretion):,肾,（urine 80%90）,肠,(feces 10),皮肤,(sweat),12/11/2025,49,体内钾,(,50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（3.55.5mmol/L）,Distribution and content of potassium within body,细胞内,98%,(150mmol/L)12/11/2025,50,钾平衡的调节,(Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,12/11/2025,51,示意图1：钾代谢与酸中毒,酸中毒,(acidosis),高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,多,K,+,少,12/11/2025,52,示意图2：钾代谢与碱中毒,碱中毒,(alkalosis),低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,少,K,+,多,12/11/2025,53,1.,激素：胰岛素，儿茶酚胺,2.,细胞外液的,K,+浓度,3.,酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,12/11/2025,54,醛固酮:,Na,-,K,+,泵活性,细胞外液的K,+,浓度,酸碱平衡:,H,使,Na,-K,泵活性,远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,12/11/2025,55,低钾血症,(Hypokalemia),概念,(concept),Serum K,+,3.5mmol/L,钾缺乏,(potassium,deficit),体内钾缺失,12/11/2025,56,原因和机制,(Causes and mechanisms),1.摄入不足,(,decreased K,+,intake),钾来源减少,不吃也排,Hypokalemia,12/11/2025,57,2.失钾过多,(,increased K,+,excretion),消化液丢失,肾失钾,排钾性,利尿剂,渗透性利尿,皮质激素、醛固酮,Cusings,disease,12/11/2025,58,3.钾向细胞内转移,(,K,s,hifts into the cells),胰岛素治疗,(insulin therapy),碱中毒,(alkalosis),低钾性家族性周期性麻痹,(hypokalemic familial periodic paralysis),12/11/2025,59,皮肤,消化道,肾,体钾,ECF,ICF,血钾,5.5mmol/L,12/11/2025,71,钾是双刃剑多多不益善,活学活用高钾血症的典型例子：一只在病房中穿梭的老鼠被棍棒顶住，松开棍棒就会跑掉，怎么办？,12/11/2025,72,注射执行死刑！,12/11/2025,73,原因和机制,(Causes and mechanisms),1.排钾减少,(,decreased K,+,excretion),少尿,(,oliguria),潴钾性利尿剂,醛固酮,12/11/2025,74,2.K,+,从细胞内逸出,(K,+,shifts out of cells),细胞损伤,(cell injury),酸中毒,(acidosis),高钾性周期性麻痹,(,hyperkalemic,periodic paralysis),3.摄入钾过多,4.血液浓缩,12/11/2025,75,碱中毒,(alkalosis),H,+,H,+,K,+,血,K,+,酸中毒,(acidosis),H,+,H,+,K,+,血,K,+,12/11/2025,76,临床表现及解释,1,对心脏的作用:,心肌收缩力降低，心音低钝,心率减,慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。,2,对神经、肌肉的影响:,轻度血钾增高，神经、肌肉,兴奋性增加；,严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，,呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。,3,对酸碱平衡的影响：,高血钾时，可引起细胞内碱中,毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管,K+-Na+交换大于H+-Na+交换(尿为碱性，即反常,尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而,引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。,12/11/2025,77,高钾血症时心电图的变化,12/11/2025,78,高钾血症的诊断,对病史、临床表现提示高钾,血症者，应立即作血清钾测定,血清钾超过,5.5mmol/L,即可确诊。,心电图有辅助诊断价值。,12/11/2025,79,高钾血症的防治,防治核心：迅速降低血钾，保护心脏,总原则：,减少血钾来源,促进钾移入细胞,排钾,防治原发病,对抗钾的毒性,12/11/2025,80,总原则的延伸,1.防治原发病,2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素,3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐,5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积,血，不用库存血，控制感染，,减少细胞分解。,12/11/2025,81,酸碱平衡失常,12/11/2025,82,酸：释,H,+,者为酸,碱：受,H,+,者为碱,酸碱概念,12/11/2025,83,弱碱性水论“度”卖,12/11/2025,84,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,离子交换,12/11/2025,85,血液缓冲,:,化学缓冲系统（缓冲酸,缓冲碱）,HPr,Pr,H,2,PO,4,HPO,4,2-,H,2,CO,3,(1),HCO,3,20),pH,特点,含量多；反应快；,不彻底，直接受肾、肺调节。,Hb,-,HHb,HbO,2,-,HHbO,2,碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白,酸碱调节,12/11/2025,86,H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼吸排出,特点,作用较快；,代偿能力大；,只对挥发性酸有效。,肺缓冲,酸碱调节,通过剌激呼吸中枢调节,12/11/2025,87,肾调节,排酸保碱,特点,作用慢、强、持久；,排酸（固定酸）保碱作用重要。,途径,HCO,3,的重吸收,磷酸盐缓冲的酸化,氨的分泌,酸碱调节,12/11/2025,88,细胞缓冲,:,离子交换,2H,+,K,+,Na,+,HCO,3,-Cl,-,特点,反应较慢、缓冲能力强、,常引起血浆离子浓度变化,酸碱调节,12/11/2025,89,机体维持酸碱平衡调节示意图,血液缓冲最敏感,肾调节最慢但最持久,12/11/2025,90,2010年央视315晚会主持人曝光碱性水谎言,12/11/2025,91,1.pH,2.,PaCO,2,3.,CO,2,CP,4.SB,5.,AB,6.buffer bases(BB),7.base excess(BE),8.anion gap(AG),呼吸性因素,代谢性因素,呼吸+代谢因素,反映酸碱平衡变化的指标及其意义,12/11/2025,92,pH值,正常值,:,7.35-7.45,意义,:,pH,7.45,失代偿性碱中毒,pH,7.35,失代偿性酸中毒,pH,正常,7.35 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H,+,】,正常,代偿性,混合型,12/11/2025,93,动脉血CO,2,分压 (PaCO,2,）,物理溶解的,CO,2,正常值,3545 mmHg,平均40mmHg,意义,反映,呼吸性,因素,45 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后,代碱,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气,pH 7.32,，,PaCO230mmHg,，,HCO3-15,mMol,/L,。,判断原发失衡因素,例,2,：血气,pH 7.42,，,PaCO2 29mmHg,，,HCO3-,19mMol/L,。,判断原发失衡因素,12/11/2025,164,例1：,分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。,12/11/2025,165,例2：,分析：,PaCO,2,40 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。,12/11/2025,166,听课效果的评价,12/11/2025,167,完全明白了,你是大师级人物，此类,人物尽管凤毛麟角，但,一定是存在的,12/11/2025,168,完全糊涂了,可能原因：,a你在听课时进入了梦乡,b你有更加宏伟的就业目标，基本没打算,靠行医谋生,c老师讲的课不适合你的口味。欢迎提,出改进意见。,12/11/2025,169,半明白半糊涂,亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞不清的东西，你肯定是人民群,众的主体，能考,入河北医科大学，,早已证明了你的,智力水准完全正,常，医学之路漫,漫，其修远兮，,上下而求索，,皇天不负你！,12/11/2025,170,谢 谢！,12/11/2025,171,