医学课件深静脉血栓的防治进展.ppt

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,*,*,郝玉明幻灯,深静脉血栓的诊治进展,deep venous thrombosisDVT,河北医科大学第二医院心内科,郝玉明,1,前 言,多年来人们主要关注,动脉疾病,较多，对,静脉疾病,关注较少,而实际上静脉疾病也很常见（主要是,深静脉血栓,）,发病率约为,1,。,何为深静脉,?,深静脉又叫伴行静脉,。与,同名动脉伴行,，行程与同名动脉相同。收纳引流范围与同名动脉大体相同。,位于深筋膜深面,2,深静脉血栓,深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉,下肢深静脉血栓最常见,如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔（强化,CT,）,3,深静脉血栓的危害,致命性肺栓塞,肺动脉高压,截肢,血栓栓塞后综合征,4,深静脉血栓危害,截肢,血栓后综合征,(post-thombosissyndrome,，,PTS),，即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张甚至慢性溃疡。,给患者的生活质量带来严重的影响。,有超过,50,的,DVT,患者在两年之内发展成为,PTS,，,10,年,PTS,发病率甚至高达,70-90,5,深静脉血栓,临床有意义：,下肢深静脉,腹腔深静脉,深静脉血栓该谁管？,为了病人，,多科室医生,都应该,了解静脉疾病,血管外科、呼吸内科、,心血管内科,、骨科、妇科、,肿瘤科、老年科,6,深静脉血栓的防治思路,预防,早期发现（筛查）,诊断,早期治疗,并发症诊疗,内科治疗,外科治疗,介入治疗,后期管理,7,深静脉血栓危险人群,特殊人群,活动受限、年龄,75,岁以上、有,DVT,和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人,发生,DVT,的六大因素,。其中最危险的因素是卧床时间超过,14,天，发生,DVT,的危险值是,5.6,倍,心脏病患者,心肌梗死、心力衰竭，卧床，下肢水肿，股动脉途径,介入术后加压包扎和制动、中心静脉插管,8,深静脉血栓危险人群,_,特殊人群,关注自身深静脉血栓风险,长期站立,医生（导管室）、护士,“经济舱综合征”,门诊医生,医务人员肺栓塞案例,9,深静脉血栓预防,从深静脉血栓机制角度：,血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态,了解高危人群,卧床患者注意功能锻炼,肢体活动（调动,第二心脏,小腿肌肉）,梯度压力弹力袜,低分子肝素使用,10,早期筛查,大约,80,的深静脉血栓患者没有任何临床症状,，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：,在,70-90,的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓,。在美国资料统计：,肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三,。故而深静脉血栓被称为,“沉寂的杀手”。,要早期发现和重视深静脉血栓诊断,11,早期筛查,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张,是下肢,DVT,的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。,下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类一般可以分为三种类型：,周围型、中心型和混合型。,还有两种特殊的类型：,股青肿与股白肿,，这两种均是下肢,DVT,的紧急情况，,需紧急手术取栓,，方可挽救患肢。,12,早期筛查,辅助检查,血浆,D,二聚体测定：,用酶联免疫吸附法,(ELISA),检测，敏感性较高,(99,),。急性,DVT,，,D,二聚体大于,500 g,L,有重要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异。,排除意义,超声检查,其,敏感性、准确性均较高,，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在,93,97,，特异性保持在,94,99,13,血栓筛查,放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对,DVT,诊断是有价值的无创检查。,螺旋,CT,静脉造影,(computed tomo-venography,，,CTV),：是近年出现的新的,DVT,诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况,静脉造影：是,DVT,诊断的“金标准”。,14,DVT,治疗,DVT,治疗的目的,是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和,降低,PE,的发生率和死亡率,，,降低,PTS,（血栓后综合征）的发生率。,DVT,患者可产生血栓后综合征（,Post-thrombosis syndrome,PTS,）,致患者长期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失劳动和活动能力，,15,DVT,治疗,有效地抗凝治疗,不仅可以抑制,DVT,的扩展，还可以减少,PE,的发生，降低,DVT,的复发，研究表明有效的抗凝治疗可以,减少,50,致死性,PE,的发生,DVT,的,早期抗凝,治疗可皮下注射,低分子肝素,（肾功能不全或孕妇慎用）。对于急性,DVT,患者。推荐皮下注射低分子肝素,1,次,12 h,：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素,。,16,DVT,治疗,在治疗的第,1,天可以开始联合应用,维生素,K,拮抗剂,，在,INR,稳定并大于,2,0,后，停用肝素。,单纯抗凝不能有效消除血栓,，降低,PTS,的发生率。有资料表明，在抗凝后肢体近端,DVT,患者约,35-79,会发生静脉血栓后综合征（,PTS,），远端,DVT,患者约,2-29,发生,PTS,，,33,患者会发生静脉瓣膜返流,17,DVT,治疗,手术取栓,：一般采取股静脉切开取栓，是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。主要用于早期近端,DVT,，手术在,DSA,下进行，效果肯定,溶栓治疗,：最常用的药物为尿激酶。溶栓治疗的方法分导管接触性溶栓和系统溶栓,.,及时合理的,导管溶栓,可以使,75,急性,DVT,患者中的全部或大于,50,以上的血栓被溶栓，并能保持静脉血栓,3,年较好的通畅率,。,但,有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。,18,DVT,治疗困惑,困惑一：,DVT,血栓会不会脱落，何时脱落，脱落大小不可而知,血栓的稳定性,概念,早期,DVT,患者,在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间,严格的卧床休息,以防止血栓脱落造成肺栓,塞。但对,慢性,DVT,患者,，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并,不严格要求患者卧床休息,。,19,DVT,治疗困惑,DVT,的临床分期：,急性期：指发病后,7 d,以内；,亚急性期：指发病第,830 d(1,个月,),；,慢性期：发病,30 d,以后。,推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主。,抬高患肢,20,制动时间？,下肢深静脉血栓经,抗凝治疗两周,，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。,21,DVT,治疗困惑,困惑二,：,滤器应用指征,、适应症争议仍很大，如何科学、规范使用腔静脉滤器，提高效用，降低并发症是临床焦点和难点,对于大多数,DVT,患者。,推荐,不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症。或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者。建议放置下腔静脉滤器。,22,DVT,治疗困惑,困惑三,：关于,DVT,抗凝治疗疗程,的研究很少，国内外目前尚无统一的规范，传统观念认为，,至少要持续,3-6,个月,。,(1),继发于一过性危险因素的首次发作的,DVT,；（,36m,）,(2),伴有癌症并首次发作的,DVT,；,(3),首次发作的自发性,DVT(,定义为无已知的危险因素下发生的,DVT),；（,612m),23,DVT,治疗困惑,(4),首次发作的,DVT,，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志,(,包括抗凝血因子,，蛋白,C,或蛋白,S,缺乏，凝血酶原基因突变，如因子,V Leiden,或凝血酶原,20210,基因突变,),，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子,V,的水平高于正常,90,，或经反复检查的,B,超证实持续性残留血栓的患者；,(5),反复多次发作的,DVT(,两次或更多次的,VTE,发作,),（,长期,）,24,DVT,治疗困惑,困惑四,：溶栓的治疗原则虽有了共识，但具体溶栓药物的剂量、强度、时间、溶栓疗效的判定等都缺乏一个标准,困惑五,肺栓塞后,DVT,筛查,找到血栓,未找到血栓,新型抗凝药应用？,25,26,The UKNational Institute for Health and Clinical Excellence,(NICE),concludes that the oral factor Xa inhibitor,rivaroxaban,(Xarelto,Bayer,)is a cost-effective alternative towarfarinfor treatment of deep vein thrombosis,(DVT),and prevention of recurrent DVT and pulmonary embolism.,27,The RECOVER-II,dabigatran met the primary endpoint of,non-inferiority to warfarin,dabigatran was associated with a,31%reduction in the risk of major bleeding.,which,did not reach statistical significance,Dabigatran is awaiting U.S.approval for the broader use indication of DVT/PE.,28,小 结,注重预防 早期发现 早期治疗深静脉血栓,预防致死性肺栓塞,减少截肢,减少血栓后综合征,了解深静脉血栓的后期管理（包括华法令的使用监测和疗程、新型抗凝剂的应用）,29,Thanks for Attention,30,