医学课件阵发性室上性心动过速宣贯.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一、射频消融术总论,1,心内电生理检查的基本知识,传统的记录方式：整体心房和心室的电活动,2,心内电生理检查：针对传导系统的电活动,3,射频消融术的原理,射频消融术的原理：,经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌，,消融电极心肌组织界面的,阻抗高,电阻热。,4,射频消融术的原理,组织温度50度，局部心肌脱水、凝固和坏死，,丧失电活动能力。,心动过速病灶被永久性损毁。,损伤灶范围（mm)：L 412，W 48，D 46。,边缘清楚，坏死呈均匀一致性。,损伤灶,5,射频消融术的过程,穿刺血管和放置电极导管，,电生理检查诊断和鉴别诊断，,标测消融靶点（心动过速的病灶），,放电消融，,电生理检查证实是否成功。,6,射频消融术的过程,放置电极导管：,高位右心房，希氏束，,冠状静脉窦，右心室心尖。,I,CS5,CS4,CS3,CS2,CS1,RV,HBE,HRA,V1,aVF,HRA,HBE,RV,CS,7,射频消融术的并发症,并发症（术者经验、设备、患者情况）：,与消融损伤有关完全性房室阻滞，,与导管操作有关心包填塞、瓣膜损伤，,与血管穿刺有关局部血肿，动静脉瘘，,其他血栓栓塞，迷走反射。,8,二、AVNRT,9,房室交界内的折返冲动,曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）,房室交界区（包括AVN）,存在两条纵向分离的传导途径,折返为根本机制的室上性心动过速,（一）AVNRT 概念,10,逆行P波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。,R-P时间300ms）,全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导,（四）AVRT 旁路电生理特点,24,（四）AVRT 旁路电生理特点,V,A,V,A,心室程序期前刺激：室房逆传无递减提示旁路,25,PR间期缩短（0.12S）,部分导联QRS波宽大（QRS间期,0.12S），起始部出现顿锉（波）,继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）,（五）预激综合征 心电图26,是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波,（五）预激综合征 心电图,27,完全显性预激：QRS 0.16-0.20S,不完全显性预激：QRS 0.12-0.16S,间歇性预激：间歇出现，提示AP不应期长,隐匿性预激：AP只有逆传功能，ECG表现正常,（六）预激综合征 分类,28,顺向型AVRT（O-AVRT）,最为常见，占AVRT的95%,AVN前传，AP逆传,逆向型AVRT（A-AVRT）,较为少见，占AVRT的5%,AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）,（七）AVRT 分类,29,窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）,P常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中,R-PP-R（R-P/R-R70ms,（七）AVRT 心电图（O-AVRT）,30,完全预激性QRS波后逆P性心动过速,心动过速频率较O-AVRT为快,P常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中,需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别,（七）AVRT 心电图（A-AVRT）,31,（八）AVRT 旁路定位,房室环的钟面分区标准：,以LAO45度的X,线影像为基准，,作钟面分区：,32,（八）AVRT 旁路定位,前提：,预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期,0.12S，起始部有明显顿锉（波）,患者有且仅有1条旁路,33,（八）AVRT 旁路定位,原理1：旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位。,34,（八）AVRT 旁路定位,原理2：,对单极记录电极而言：,对向探测电极的向量，,在电极上记录到的是,向上（正向）的波形；,背离探测电极的向量，,在电极上记录到的是,向下（负向）的波形。,35,（八）AVRT 旁路定位,原理3：,当由2个探测电极共,同组成一个导联时，,导联本身也具有方,向，即由负极指向正,极。此时，与导联方,向相同的向量，记录,到的是向上的波形；,与导联方向相反的向,量，记录到的是向下,的波形。,36,（八）AVRT 旁路定位,判断依据：,理论上应以波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看波的方向。,37,（八）旁路定位 规律一,V1分左右,如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；,如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路,但后间隔旁路有时难分左右,38,（八）旁路定位 规律二,II、III、avF导联（下壁导联）分前后,如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；,如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后。,因为对于房室环来说，前就是上，后就是下。,39,（八）旁路定位 规律三,I、avL导联为左侧导联,如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部,如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部,40,（八）旁路定位 隐匿性旁路,旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返,主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释在解剖上，右房在右前，左房在左后,也可以根据心动过速时V1和V6导联的R-P距离判断，左侧旁路R-P V1V6，右侧相反,41,（八）旁路定位 典型示例,右后间隔旁路（TV6点）,42,（八）旁路定位 典型示例,左侧游离壁旁路（MV9点）,43,靶点定位：,瓣环上的心室最早激动点（EVA）,记录到AP电位,心室起搏或心动过速时VA融合点,试放电5s内有效,（九）AVRT 射频消融,44,四、PSVT 的鉴别,45,AVNRT,AVRT,自律性AT,产生机制,折返激动,折返激动,自律性增高,基本类型,慢快,/快慢/慢慢,顺向型,/逆向型,自律,/房内折返/触发活动,心室频率(bpm),150-210,150-250,100-160,P形状,常融于QRS波内,假Q/S/R波,可见，倒置,可见，多直立,R-P/R-R,1/2,1/2,R-P时距,70ms,较长,电生理特性,跳跃,、,递减,、外加刺激可以诱发或终止,无递减,、外加刺激可以诱发或终止,温醒现象,可有超速抑制,刺激不能诱发或终止,46,五、阶段小结&问题讨论,心内电生理检查基本概念和心内电图,AVNRT,AVRT,PSTV的鉴别,47,48,