3、护理病历的书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理病历的书写,第一节规范护理文书的背景资料,一、医疗事故处理条例出台,患者有权复印,体温单、医嘱单、护理记录,等客观病历资料。,医疗事故材料包括：患者的,体温单、医嘱单,、,护理记录,等病历资料原件。,条例明确规定,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6小时,内据实补记，并加以注明。,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,二、举证责任倒置的实施,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定：,因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构必须就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过失承担举证责任。,（民事诉讼一般实行“谁主张，谁举证”的原则）。,三、病历书写基本规范要求颁发,国家卫生部和国家中医药管理局,颁发2002 190号文件中将,首次,将护理记录纳入了住院病历内。,规定护理病历书写内容及要求,包括,体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般患者和危重患者护理记录）。,第二节 护理病历书写规范,临床使用的护理病历主要包括：,体温单,医嘱单,：,长期、临时医嘱,医嘱记录单,：,长期、临时医嘱记录单,护理记录：,一般和危重患者护理记录单,体 温 单,大便和出入量记录：,对连续3天无大便者，护士应分析原因是患者未理解 24h大便次数的含义？还是便秘？出入量记录的不准确，可能导致误诊误治的后果，均给日后法律纠纷留下隐患。,医 嘱 本,医嘱,通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。,护理记录单,（一）护理记录的概念及作用,护理记录,是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。包括护士在医疗护理活动中，对患者生命体征、病情的客观反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况和效果的具体体现的记录。,其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。,格式要求,1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写，,文字工整、字迹清晰，表述准确，,语句通顺，标点正确。,（二）护理记录书写质量要求,2,.书写时不慎写错，可在错误的字上划双 划线，然后接着写；事后发现错误、可以错字上划双划线，将正确的字写在错误的上面，不同笔迹的改错必须签名，写上修改日期。,3.选择适当的医学术语及普通语言书写，认真查阅并签名，允许上级护士审查修改下级护士的记录，实习护生书写的记录应有带教老师确认并签字。进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后方可书写。,4.白班的记录用蓝笔书写，夜班的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。,5.液体出入总量应于白班下班前用蓝笔作12h小结，至次晨夜班交班前用红笔作24h总结，根据病情需要作分类小结。,1.每位入院患者均须建立护理记录；,2.及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么；,3.入院评估表在入院后4小时内完成；,时间要求,时间要求,4.,特护,、,病危,患者每班记录，,一级护理,的患者,病重,者至少2 天记录1次，病情,稳定,者3,4天记录1 次，慢性病患者1周记录1次。,二、三级护理,的患者每周记录1 次。,病情变化时随时记录,，病情加重时按危重患者护理记录书写。,5.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,6.体温单、护理记录（一般和危重）、手术护理记录随病案长期保存。,（三）记录的种类及书写要求,一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,根据相应专科的护理特点书写，内容包括姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,采取中医护理措施应当体现辨证施护。,危重患者护理记录,手术前后护理记录,术前护理记录：,手术名称，对病情的观察、术前准备情况、健康教育及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化。,术后护理记录：,重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等的术后病情变化。,孕、产妇护理记录,产前记录,胎位、胎心、宫缩等；,产后记录,分娩时间、方式及阴道流血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况。,死亡护理记录,必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。,客观、真实、及时、准确、完整,客观,记录,观察到的患者情况，记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施、患者拒绝接受的治疗与护理。,真实,记录,实事求是保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确精细。,及时,记录,特别强调三个随时：有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。,（四）书写质量要求,准确,记录,表达准确避免含糊，书写准确避免记错，内容精确与医疗一致。,完整,记录,各项内容填写完整，而且根据患者的临床表现和护士的观察，有针对性的客观记录，涉及多个记录内容时要注意突出重点，切忌杂乱无章。,动态反映患者的病情变化,针对患者的具体情况、动态连续的记录病情、患者主诉及处理情况和效果如何，既体现全面整体的护理又为医生调整治疗方案提供依据。,重点问题的书写结构与格式,重点问题记录法以,D、I、O、T,四个项目来书写护理记录。,即是将患者的问题以,资料,（,D,）、,护理措施,（,I,）、,评价,（,O,）、,健康教育,（,T,）等项目来记录。,标准的记录格式为五分格，即日期、时间、重点问题、护理记录（DIOT）、签名。,（五）整体护理记录,1.,病人入院评估,包括：基本资料和评估资料,基本资料主要收集病人的一般资料，包括姓名、性别、年龄、入院方式、诊断、简要病史、过敏史、家族史等情况，以了解病人的有关背景资料。,评估资料包括对呼吸、循环、饮食、排泄、安全、活动、卫生、皮肤、睡眠、社交、适应能力、心理状态等，全面收集病人生理、心理、社会方面各种需要的满足情况。,2.,住院病人健康教育实施记录,包括：入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡眠、排泄知识、手术前后教育、专科知识等内容,。,3.,出院指导,包括：服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项等内容,。,（六）护理病历书写质量标准,1.在规定时间内完成记录，书写正确，项目齐全，按时小结、总结出入液量；,2.字迹清晰、工整、无涂改、漏项、错别字；,3.记录及时、准确、详细、使用医学术语；,4.记录真实、重点突出，及时动态反映病情变化和治疗护理措施执行情况及效果。,谢 谢,