常用机械通气模式及运用讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常用机械通气模式及运用,基本原理图,输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。,定容型通气的特点,优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,缺点,可致高气道峰压发生气压伤,所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需,吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，,可导致：,病人不舒适,气体交换受影响,定压型通气,压力恒定,吸气流量为一变量呈减速波型,病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用,时间切换:(,A,),压力控制通气,流量切换:(,B,),压力支持Pressure,Flow,A,B,容量控制与压力控制比较,机械通气的基本模式,定压通气 定容通气,完全控制,PCV VCV,PSIMVPSV SIMVPSV,完全支持,PSV,“,基本,”模式最常用,时间压力曲线波形各段意义,A/,触发:,病人(,assisted),呼吸机(,controlled),B/,限制:,流速,压力,C/,切换:,容量,时间,A,B,C,时间压力曲线,t,t,P,F,气道峰压,气道平台压,吸气相,呼气相,用以克服,气道阻力（P,1,）,用以克服,弹性阻力（P,2,）,反应肺内压,流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响,顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,容量控制通气CMV,吸,呼,吸,呼,CMV:,呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.,辅助控制通气AMV,吸,呼,AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.,触发阈=PEEPPsens(压力触发值).,无效触发,Control:Only machine initiated mandatory breaths:,Assist:Only patient initiated mandatory breaths:,Assist/Control:machine and patient initiated breaths:,C-A-,A/C,Paw,Paw,Paw,指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指,令,通气IMV,同步与非同步,自主呼吸,IMV,SIMV,同步间歇指令通气模式SIMV,强制(指令)通气,自主呼吸,期达触发阈,仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV,在,触发窗期(一般在Tm期中前25%期间),吸气力,达触发阈,即同步强制通气,.,SIMV是人机合作模式,Tm,Ts,SIMV与A/C的区别,设定呼吸机频率10次/分,呼吸机的实际,工作频率,患者呼吸频率,A-CMV,SIMV,0,5,20,10,10,10,10,10-15,20,呼吸窗的设定,触发窗位于指令通气之前，时间为指令 通气呼吸周期的25。,例如：,设定指令通气频率为10次/分，则呼吸周期为6秒，触发窗为6251.5秒，即在此1.5秒内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸,。,自主触发,SIMV模式的触发窗设置（1）,PEEP,触发水平,指令呼吸,时间,时间,流速,压,力,呼吸窗占,SIMV周期25,SIMV+PSV,压力控制通气,压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气。,P,AW,cmH,2,O,平台,TIME,PCV/VCV,波形对比,VCV,PCV,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,PCV:SIMV+PSV,*此系流量触发故压力波无向下折返可見.,在Ts(自主呼吸期)病人吸气力达到触发阈,则呼吸机只给一次PS,而非PCV,仅在,Tm期才给一次设置PC,.,触发窗,SIMV周期 ,Tm ,Ts ,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,5a.PCV与PSV的差别,PCV与PSV之差别,压力支持(PS),压力控制(PC),务必病人触发吸气,吸气,时间切換关闭,病人可有或无触发,呼,呼,PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH,2,O,PSV30cmH,2,O,只能在Spont.中可应用,流量切換关闭,定义：,自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道 正压。,CPAP时由于恒定正压气流吸气气流，使吸入潮气量增加；而呼气相气道内维持一定的正压，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加残气量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。,CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP 也同时也应用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,持续气道正压（,CPAP）,图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压（CPAP）,B,I,PAP,和B,i,PAP,有什么区别,B,I,PAP,的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasic positive airway pressure)（德国Dragger）,B,i,PAP,的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为 Bi-Level Positive Airway Pressure（美国伟康）,在B,I,PAP,模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；,在B,i,PAP,模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，,P,T,IPAP,EPAP,BiPAP,BIPAP,BiPAP VS PSV+PEEP,窒息(Apnea)通气,呼吸暂仃通气的各参数,在自主呼吸模式时必须同时设置,以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可,根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。,自主呼吸,呼吸暂仃,1060,呼吸暂仃通气启动,暂仃的间隔时间可調,到达暂仃时间即报警,压 力,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能,.,它可增加,FRC,量,(,气体交换面积,),使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量,.,可使用在任何一种模式中,.,在,COPD(,慢阻肺病,),中,PEEP,不宜大于,6cmH,2,O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,最佳PEEP（ARDS）,最佳PEEP的选择常用方法:,先给35cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直至达到FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP.,对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP.,最佳PEEP,P-V曲线,V,P,A,B,低位折点,高位折点,PEEPA2 cmH,2,O,（,1）吸入氧浓度（FiO,2,）:常用值60%时警惕氧中毒,（2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量,一般按612ml/Kg计 小潮气量68ml/Kg,（3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定,常用频率范围1220次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV）,MV 6 10L/分,（4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定,常用值为1：1.5-2.0，慢阻肺可延长至1：3，,若吸气时间呼气时间，称反比呼吸（多用于ARDS）,（5）吸气时间:0.81.2s,（6）气道压力：平台压力不超过3035cmH2O。气道峰压不超过35-40cmH2O。,呼吸机参数的调节,呼吸机参数的调节,（7）压力限制,在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于25cmH2O,（8）压力支持水平,PSV方式下使用，常用值1025cmH2O,（9）呼气末压力值（PEEP或NEEP）,PEEP值常在215cmH2O，使用PEEP后需特别注意对循环,的影响,另需注意气压伤问题，应加强对气道压、肺容量、血压监测,（10）同步触发灵敏度（Trigger）,一般置于-1-3cmH2O；流量触发问题:一般为1-3L/min,压力触发,压力触发,：当患者吸气初，呼吸机的吸气阀和呼气阀都种于关闭状态。患者的吸气动作，使得回路中的压力下降。压力下降值超过了所预设的触发灵敏度，即触发开始送气。,通常设置为,-1-3cmH2O,（,PEEP之下,）,压力触发,压力基线,开始吸气动作,流量触发,流量触发,：患者的吸气动作影响到回路中的流量变化。当流量变化超过了所预设的触发灵敏度呼吸机开始送气。,通过基础流量(base flow)来完成；,通常设置为13L/min,至患者,流量检测器,流量触发,例如，如果选择触发灵敏度为3L/min，呼吸机在病人管道内建立一个5.5L/min的基础气流，当病人的吸气达到3L/min时，在基础流量中就下降了3L/min，触发呼吸机产生一次呼吸。,触发灵敏度,流量触发的优点,始终有一股新鲜的气体流动，类似于人在大自然中自由呼吸，患者更舒适。,回路中的压降小，患者做功少；,流量触发时，呼吸机送气延迟时间短。,缺点：,容易造成呼吸肌废用性萎缩,压力,上升时间,即rise time,是指呼吸机辅助压力从低压水平（PEEP/CPAP）上升到预设的高压水平（PS或Pi）所需要的时间。多种名称如压力上升斜率(sloop ramp)、流量加速百分比(FAP),。,p,压力提升时间不同,引起的波形改变,PSV,设定时间越短，起始流速就大,反映的压力波形就陡直,气流的大小关系到患者的,通气舒适度，过高引起,MAP升高，患者难以耐受；过小又易有气短的感觉。,调节方式为直接调节时间（,02s）和调节,FAP。FAP可在1100之间选择，1,对应2s，100对应0.1s,通常默认50。,呼气触发灵敏度,(ETS or Esens),即当吸气流速降低到一定水平时（通常是最高流速25），呼吸机停止送气并转为呼气。这个流速临界值即为呼气触发灵敏度。,目前临床上有多种呼吸机的呼气灵敏度可供临床医师自行设定,。,预设压力支持水平,PEEP水平,峰流速,25峰流速,P,V,T,Flow,原吸气时间ETS=25%,吸气提前结束ETS=40%,Time,概念：,PSV时,ETS决定病人吸气与呼气间的切换,。,临床：,降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间,常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如15%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%),E T S 呼气触发灵敏度,如何根据血气分析结果调节呼吸机参数,1.从病人身上找原因,2.从人工气道找原因,3.呼吸机参数调节,PaO,1.增加FiO,2，,2.加用PEEP，,3.增加通气量（潮气量、压力、呼吸次数、触发灵敏度）,4.延长吸气时间。,PaCO2,1.减少通气量，2.增加吸气时间,PaCO2,1.增加通气量，2.减少吸气时间,气道阻塞性疾病,高吸气流速、低潮气量、短吸气时间、长呼气时间、低于PEEP i的外源性PEEP是气道阻塞性疾病机械通气的调节要点。,使用容量控制通气，维持I:E1:2,采用高吸气流速60-80L/min，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP。哮喘持续状态 吸气流速可高达80-100L/min或以上。,为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略,适当加用低于auto-PEEP（80%）的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功,尽量维持平台压低于30-35cmH,2,O,初期短期使用镇静剂或肌松剂预防气压伤,ARDS,应用小潮气量、高,PEEP、,容许性高碳酸血症的肺保护性通气策略,。,可选用容量控制通气、PRVC（压力调节容量控制通气）、SIMV,可试用压力控制反比通气pc-IRV、APRV（压力释放通气）,维持SaO,2,90%的情况下，选择最低的FiO,2,选择PEEP在515cmH,2,O之间，一般在812cmH,2,O,保持平台压低于35cmH,2,O，此时Vt通常需小于68ml/kg，调节f在2025次/分(反比通气时8-10次/分）,允许PaCO,2,缓慢升高，最好保持动脉血pH7.25,必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合,左心衰,小潮气量，控制气道压,适当PEEP,410cmH,2,O,MAP70mmHg,撤离呼吸机的指标,1.原发病有效控制,2.营养不良改善,3.较好的咳痰能力,4.内环境稳定,5.神志清楚,6.生理指标:,(1)最大吸气压力超过-20cmH,2,O。,(2)、自主潮气量5ml/kg，深吸气量,10ml/kg。,(3)、FiO,2,=1.0时，PaO,2,300mmHg。,(4)、FiO,2,=60mmHg，,PaCO,2,5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽,反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或,鼻导管吸氧。,（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机,辅助呼吸病人。,2、SIMV过渡撤机,3、压力支持（PSV）过渡撤机,纽邦E360呼吸机,容量目标压力支持,不同于压力控制或压力支持，压力限制是一个最大目标压力。输送压力以每次呼吸（压力限制）而设定的。呼吸机决定在一定的压力限制范围内达到一个理想设置的潮气量。,不同于容量控制，潮气量是一个目标而不能保证每次呼吸的目标潮气量都达到。,最大目标压力是受到所设置压力限制值的。最小目标压力为基线压+5厘米水柱，为了达到目标容量、目标压力，按每次呼吸，每次最大6厘米水柱而改变其目的达到容量标准。,如没有目标压力建立起来，第一次呼吸的目标压力是设置压力限制的40%或基线压+5厘米水柱，二者任何一个为大。,如目标压力等于压力限制设置，在吸气末所设置潮气量又没有达到，报警启动“潮气量没有达到”信息提示。,谢谢！,