子宫内膜异位症-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜异位症,中日友好医院,李华军,子宫内膜异位症,(,内异症,),是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现,生长,侵润,反复出血，从而引发疼痛,不育及结节包块等,。,定 义,内异症的临床病理类型,腹膜型,卵巢型,深部侵润型,其他型或其他部位,卵巢内膜异位囊肿,最常见,的,Em,类型,可分,III,型及其亚型，即,II,A,、,II,B,、,II,C,指病灶侵润深度,5mm,，可位于膀胱、宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠及结肠壁等,诊断后生长缓慢，但症状继续加重,深部侵润内异症：,其他部位的内异症,(Oth EM),包括肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,内异症的临床病理特点,育龄妇女多发病，主要引起疼痛及不育,症状与体征及疾病的严重性不成比例,病变广泛,形态多样,极具侵润性，形成广泛、严重的粘连,激素依赖性，易于复发,临床表现,盆腔疼痛：,70%-80%,不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。,（,1,）痛经,（,2,）慢性盆腔疼痛,(CPP),（,3,）性交痛及大便困难疼痛,不育及,不良妊娠,：,40%,50%,的患者合并不育，,早产、产前出血、子痫前症和剖腹产手术增多。,盆腔包块：,17%,44%,的患者合并盆腔包块,(,卵巢内膜异位囊肿,),临床表现,4.,特殊部位异位症,体 征,盆腔检查,:,双侧宫骶韧带,子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位,活动度差,附件囊性不活动的包块。,强调三合诊！,辅助检查,血,CA125,检查：应用价值？,影像学检查：超声波、,CT,、,MRI,诊 断,腹腔镜,非手术诊断,-,病理诊断,生化指标,子宫内膜异位症和盆腔痛！,不孕和痛经要首先考虑内异症,治 疗,内异症通常需要长期,的个体化治疗，其治疗策略可能随着,症状,类型、症状严重,程度、,目前或未来,生育需求和生活方式,等因素而变化,内异症的治疗的目的,减灭和消除病灶,减轻和解除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发,内异症的治疗的基本考虑,年龄大小,生育要求,症状轻重,病变程度,既往治疗,患者意愿,医生情况,医疗机构,个体化治疗,疼痛,不育,内膜异位囊肿,内异症的治疗的基本考虑,子宫内膜异位症,疼痛,NSAIDS,、,中药、,OCs,、孕激素、,LNG-IUS,、,GnRH-a,手术,不孕,手术,/,助孕,包块,4cm,观察,/,药物,4cm,手术,内异症相关盆腔疼痛的治疗,合并包块或不孕 手术（或助孕）,内异症 有效 继续,无包块和不孕 药物治疗,无效 手术,内异症相关不孕的治疗,卵巢储备功能下降 助孕,内异症,卵巢储备功能正常或 不同意助孕 手术,子宫内膜异位症手术治疗,手术类型,病灶切除术,切除病灶、保留卵巢和子宫。,子宫切除术,切除子宫及病灶，保留卵巢。,子宫附件切除术,切除子宫、卵巢及所见病变。,手术治疗原则,尽力,切除所有可见病灶,尽力,松解所有粘连,尽力,恢复解剖，至少暴露双侧骶韧带,充分的术前准备及评估,充分的理解,认知和知情同意。,深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应,做好充分的肠道准备。,必要时泌尿外科以及普通外科的协助。,手术前准备,手术可显著降低内异症患者的疼痛,Jacobson,T.Z.,et al.(2009).The Cochrane database of systematic reviews,CD001300.,腹腔镜治疗可明显减轻内异症患者的疼痛,(OR=5.72;95%CI:3.09-10.60),手术治疗的依据,手术可提高患者的,自然妊娠率,对术后助孕成功率的影响不确定,手术治疗的依据,腹腔镜和开腹均可明显减轻内异症相关疼痛，且等效；,但腹腔镜手术住院时间短，患者恢复快，术后美观，因此腹腔镜是治疗内异症的首选手术方式,手术方式,-,腹腔镜优于开腹,Dunselman,G.A.,et al.,(2014).Hum Reprod,29,400-412.,相比于囊肿穿刺或囊壁烧灼术，腹腔镜卵巢囊肿剔除术术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率下降,卵巢内异囊肿患者,-,首选囊肿剔除术,改善指标,OR(95%CI),降低痛经复发,0.15(0.06-0.38),降低非周期性盆腔痛,0.10(0.02-0.56),降低性交痛,0.08(0.01-0.51),降低再次手术风险,0.21(0.05-0.79),降低术后复发率,0.41(0.18-0.93),增加自然妊娠率,5.21(2.04-13.29),增加卵巢对,GnRHa,的敏感性,MD 0.6(0.04-1.16),Hart RJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008(2):CD004992.,病灶切除能明显减轻患者的痛经和性交痛，改善患者的生命质量，但其,肠道及输尿管损伤,的风险较高,手术要慎重,深部浸润型内异症,保留卵巢组再次手术的风险,是切除卵巢组的,6,倍,保留,or,不保留卵巢,?,Berlanda,N.,et al.(2010).Current opinion in obstetrics&gynecology,22,320-325.,Shakiba,K.,et al.(2008).Obstetrics and gynecology,111,1285-1292.,宫骶韧带切除术,(Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation,LUNA),不能额外缓解患者的痛经、,CPP,及性交痛,神经阻断手术,-LUNA,Daniels J.,et al.,JAMA.2009;302(9):955-961,神经阻断手术,-PSN,PSN,可以明显减轻患者的痛经、,CPP,和性交痛，改善患者的生命质量；,对术者手术技巧要求高，手术风险高；,不要求作为内异症疼痛的常规治疗,1.Proctor,M.L.,et al.(2005).The Cochrane database of systematic reviews,CD001896.,2.Zullo,F.,et al.(2004).J Am Assoc Gynecol Laparosc 11,23-28.,3.Practice Committee of the American Society for Reproductive,M.(2014).Fertil Steril,101,927-935.,组,A,：单纯腹腔镜手术组,组,B,：腹腔镜,+PSN,组,对于无生育要求的患者，推荐术后长期,(,超过,6,月,),应用药物作为二级预防；,可根据病情选择,不同,药物治疗,（,OCs,或,LNG-IUS,或,GnRH-a,）,术后药物治疗,Wu,L.,et al.(2013).Gynecological endocrinology,29,883-890.,Seracchioli,R.,et al(2009).Hum Reprod,24,2729-2735.,病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用,GnRHa 3,月，,以减少,盆腔充血和病灶大小，从而一定程度减少手术难度,提高手术的安全性,术前药物治疗不能改善手术结局,Yap,C.,et al.(2004).The Cochrane database of systematic reviews,CD003678.,Dunselman,G.A.,et al.,(2014).Hum Reprod,29,400-412.,内异症手术治疗,小结,适用于合并不孕，包块，或疼痛药物治疗无效的患者；,病灶切除术最常用,腹腔镜是较好的手术方法；,应彻底切除病灶；,术后可酌情应用药物辅助治疗,子宫内膜异位症药物治疗,非甾体抗炎药,口服避孕药,孕激素,抗孕激素,GnRH-agonists,LNG-IUS,中药,内异症药物治疗,前列腺素是内异症疼痛的主要原因之一；,NSAIDS,：,抑制前列腺素的合成，减少对传入神经末梢的刺激，阻止致痛物质的形成和释放,；,副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。,常为首先应用的药物。,药物治疗,-NSAIDs,Harel,Z.(2012).Expert opinion on pharmacotherapy,13,2157-2170副作用少，性价比高，较常推荐无禁忌患者应用,可连续用药也可周期性用药,药物治疗,-OCs,Wu,L.,et al.(2013).Gynecological endocrinology,29,883-890.,主要包括甲羟孕酮、达那唑及地诺孕素,;,其与,GnRHa,及,OCs,是等效的,药物治疗,-,高效孕激素,Strowitzki,T.,et al(2010).Hum Reprod,25,633-641.,为一种抗孕激素的甾体激素,;,可明显降低内异症患者的疼痛评分，与,GnRHa,等效,。,副反应：脂溢性皮炎，肝功受损及,毛发增多,药物治疗,-,孕三烯酮,Brown,J.,et al.2012).The Cochrane database of systematic reviews,3,CD002122.,可,下调垂体功能，造成体内低雌激素状态,；,有效缓解内异症相关疼痛,单独使用时伴有因雌激素缺乏所致的不适症状，如骨质流失、潮热、睡眠质量差等,需要反向添加（,add-back,）治疗,药物治疗,-GnRHa,Brown J,et al.Cochrane database of systematic reviews.2010(12):CD008475.,药物治疗,LNG-IUS,LNG-IUS,可有效缓解内异症相关痛经、深部性交痛及,CPP,；,缩小盆腔及,RV-DIE,病灶大小；,降低保守手术后中,/,重度痛经复发率；,可作为无生育,要求的内异症患者的长效保守治疗方案,之一,1.Dunselman,G.A.,et al.,(2014).Hum Reprod,29,400-412;,2.Chandler R.,et al.European Journal of Obstetrics,3.,Bragheto AM,et al.Contraception,2007,76,(3):195-199.,药物治疗,-,小结,应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”,尚无标准化方案,各种药物对疼痛治疗的疗效是相当的；,各种药物单独应用均不提高自然妊娠率；,不同药物的副作用，价格和用药途径不同；,药物选择要考虑患者的年龄，生育状况，经济承受能力，有无合并症和患者意愿,药物治疗,-,小结,耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎,药物（NSAIDs）、OC和孕激素可作为一线经验药物,GnRH-a、LNG-IUS和芳香化酶抑制剂可用作二线药物,达那唑和孕三烯酮副作用大，慎重应用,中医中药作用证据不足,?,子宫内膜异位症与绝经,严重绝经期症状时，可以采用雌-孕激素联合的激素替代治疗，但有复发风险，需严密监测。,子宫内膜异位症与卵巢癌,內异症的女性卵巢癌相对风险和绝对风险仍较低,內异症与透明细胞卵巢癌、低级别浆液性卵巢癌和卵巢子宫内膜样癌相关性,总体卵巢癌相对风险为1.3至1.9，但因果关系尚不确定,总结,手术可缓解疼痛，提高自然妊娠率；,应尽可能切除所有病灶，恢复解剖；,药物选择要考虑患者的年龄，生育状况，经济承受能力，,有无合并症和患者意愿,中日妇产科,OB&GYN,谢谢！,