急性消化道出血的观察与护理-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性消化道出血的观察与护理,消化科,邵金波,学习重点,1.,了解上消化道出血的概念。,2.,了解上消化道出血的常见病因。,3.,掌握上消化道出血的主要临床表现。,4.,重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护理观察与护理措施的落实。,概念,上消化道出血,：,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.,食管疾病和损伤。,（,胃十二指肠溃疡、贲门撕裂,）,2.,门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。,（,肝硬化、门静脉阻塞,）,3.上消化道邻近器官或组织的疾病。,（,胆道、胰腺疾病，主动脉瘤,）,4.,全身性疾病。,（,血液病、风湿性疾病、尿毒症、,DIC,、应激性溃疡,）,临床表现,一、,呕血与黑便,：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。,出血量判断：,便潜血阳性,5ml/d,黑便,60ml/d,呕血,250-300ml(,胃内积血）,全身症状（头晕 心慌 乏力）,500ml,周围循环衰竭,短期出血,1000ml,呕血和黑便的颜色、性质与出血量的关系,提示出血量大速度快,呕血为鲜红色或血块,排便可呈暗红色甚至鲜红色,临床表现,二、,失血性周围循环衰竭,：,与失血量大小和失血速度快慢有关,头昏、乏力心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降,周围循环衰竭,出血性休克早期体征,：,脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。,休克状态,：,面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压,80mmHg,、脉压差,25-30mmHg,、心率,120,次,/,分、少尿或无尿。,临床表现,三、,贫血和血象变化：,面色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；,Hb,、,RBC,下降。,四、,发热：,大出血后,24,小时内,T,38.5C,，可持续,3-5,天。,五、,氮质血症：,尿素氮升高，少尿或无尿，肾功能衰竭。,治疗原则,1,）,迅速补充血容量。,（,2,）,采取有效止血措施。,（,3,）,纠正水电解质及酸碱失衡。,（,4,）,预防和治疗失血性休克。,抢救配合,1.,接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器械及药品、黄色垃圾袋。,2.,病人进入病房后，分组协作配合抢救。,（,1,）接诊及协调组。,（,2,）建立静脉通路及治疗组。,抢救配合,建立静脉通路及治疗组,留套管针同时静脉采血：,1,红,1,紫,1,蓝,4,黄，连接正常输液。,留套管针连接生长抑素，前,100 ml,全速静点，以后以,250 ug/h,持续静点。,留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、尽早输血。,护理观察,一、一般护理,（,1,）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧。,（,2,）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。,（,3,）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用镇静药安眠药。,二、病情观察,（,1,）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，必要时进行中心静脉压监测。,（,2,）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物与粪便，血红蛋白。,护理观察,三、对症护理,（,1,）抗休克护理：最少,3,路留置针，快速准确补液、输血、止血治疗及用药观察。,护理观察,二、对症护理,（,2,）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。,正肾盐水胃管注入：,8mg,去甲肾上腺素,+,冷盐水,100-200ml,，,0.5-1h,一次连续,3-4,次,去甲肾上腺素使血管收缩止血,应激性溃疡、出血性胃炎禁用,护理观察,二、对症护理,护理观察,护理观察,牵引,护理观察,（,3,）三腔两囊管的护理,插管前：检查 口服石蜡油,插管中：,麻醉 长度（,65cm),抽出血 注气,胃囊（,150-200ml)50mmHg,食管（,100ml)40mmHg,连接,0.5kg,沙袋 牵引,插管后：连接负压吸引 观察 记录 冲洗 口鼻腔护理 备管 及时观察 定时放气,拔管：,3-4d,排气 保留,24h,口服石蜡油,护理观察,（,3,）三腔两囊管的护理,防窒息,及时观察胃囊情况,防创伤,测压、,12-24h,放气15-30min,护理观察,四、心理护理,1.,了解病人心理状态，讲解相关知识，关心病人，给与安慰。,2.,抢救时应有条不紊进行，避免引起焦虑心理。,3.,与家属沟通，做好家庭支持工作。,护理观察,五、健康教育,1.,针对原发病指导。,2.,一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。,3.,识别出血并及时就诊，,常用护理诊断,1.,组织灌流量不足,-,与短时间大量失血有关,（,1,）取平卧位，头偏向一侧。,（,2,）观察皮温及皮肤颜色变化。,（,3,）注意心率血压的变化，调节输液速度。,（,4,）监测血常规，及时备血。,常用护理诊断,2.,活动无耐力,-,与失血组织缺氧有关,（,1,）协助其生活护理。,（,2,）将日常用品放于病人可取之处。,（,3,）挂跌倒警示牌。,（,4,）加床档。,常用护理诊断,3.,知识缺乏,-,与缺乏疾病及防治知识有关,（,1,）讲解疾病相关知识。,（,2,）介绍其与同种疾病患者进行交流。,（,3,）及时了解病人所需，不断更新知识。,常用护理诊断,4.,恐惧,-,与生命受到威胁有关,（,1,）关心体贴病人。,（,2,）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺激。,（,3,）积极采取有效止血措施。,常用护理诊断,5.,有窒息的危险,-,与呕血呛入气管有关,（,1,）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。,（,2,）保持呼吸道通畅。,（,3,）及时清理呕吐物。,（,4,备负压吸引器，必要时吸出呕吐物。,常用护理诊断,6.,有再出血的可能,-,与病情变化有关,（,1,）监测生命体征，特别是血压、心率。,（,2,）注意呕吐物、排便颜色、量、性质的观察。,（,3,）监测血常规。,其它护理诊断,有受伤的危险（创伤 窒息 误吸）,与食管囊和胃囊上移，阻塞喉部有关,（,1,）留置三腔两囊管期间，监测气囊压力，定期放气。,（,2,）密切观察病人有无突发呼吸困难或窒息表现，必要时给与约束。,（,3,）床旁备弯盘、纸巾、负压吸引器。,（,4,）及时清除口鼻分泌物，嘱病人勿咽下唾液等分泌物。,其它护理诊断,皮肤完整性受损的危险,与限制卧床，活动受限有关,（,1,）保持床单位平整干燥，无皱褶。,（,2,）气垫床垫。,（,3,）按时更换体位。,（,4,）局部皮肤保护。,（,5,）警示牌。,其它护理诊断,气体交换受损,与失血组织缺氧有关,（,1,）低流量吸氧及观察。,（,2,）保持并使空气新鲜，通风。,（,3,）病情允许的情况下，取半卧位。,