1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例坠床不良事件案例报告,病史介绍,患者：招洁冰 女 86岁,因反复腰背部疼痛10余年，再发5天。于2014-8-5 10:35平诊平车入院,诊断,1腰椎退行性病变,2骨质疏松,3高血压病（2级，极高危）,42型糖尿病,5慢性胃炎,6胆囊结石,7脑梗死后遗症,8褥疮,9膝关节退行性病变,疾病简介：,患者消瘦，神志清，,听力减退,，,对答尙切题，,睡眠欠佳,。,查体合作,，,右侧鼻唇沟较对称变浅，伸舌左偏，口角稍向右歪,。
2、双膝关节肿胀，四肢肢体肌力4级，肌张力较正常稍减弱。,患者于8月8日凌晨1:00时许自解约束带后，不慎从病床上跌倒，左侧前额出现一大小约5.05.01.0CM包块，无皮肤裂伤出血，患者感前额疼痛，无恶心、呕吐。无神志丧失，查体：T36.5，P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，听力下降，对答切题,组织讨论,参加人员：,科护士长,全科护士,医生,护工主管,护工,事件相关信息收集：,1.病人：病人为跌倒高风险对象，四肢肢体肌力4级，留置尿管。夜间睡眠欠佳，予服用舒乐安定1片，该药有嗜睡、头晕、乏力、个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍，甚至幻觉等不良反应。增加了跌倒的风险。
3、2.陪护：熟睡，睡前已上好床栏（全护栏），约束好患者。,3.当班护士：一人值班要照顾35人，其中一级24级，病区有躁动病人2人。50分钟前才巡视过病人，病人安静休息，呼吸较平稳，没有提出任何需求和不适。,4.白班护士：入院时已挂预防跌倒标识，患者白天精神可，呼吸平顺，以卧床为主。,5.P班护士:当班患者精神状态可，情绪稳定,较安静休息。,6.护士长：当班护士已从事护理工作4年，平时工作较积极，认真，对预防跌倒的流程指引欠熟悉。,7.管床医生：该病人为慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。,约束带使用不当,人,机,法,物,陪护人,人员不足，责任心不够,远离病人熟睡,护士,护士对跌倒风险经验不足,
4、护士评估不到位，没有评估,约束是否恬当,护士观察不到位，依赖护工,病人,老年痴呆，听力下降，,睡眠欠佳,病人服用舒乐安定,平衡及活动能力下降,病床,对跌倒高危人人群来讲,病床过高，无法调节,床栏,由于使用气垫床，,使床栏高度变低，,起不到防护作用。,交接班,对重点病人交接不详细,健康教育,健康宣教不到位,没有使病人建立健康的行为,跌倒工作指引,不熟悉,记录欠专科内涵,相关知识,欠缺培训,制定改善措施,一、组织学习各种护理单：,防跌倒护理单,预防跌倒流程指引,ADL评估单,约束护理单,压疮护理单,加强学习，提高专业内涵。,提高安全风险意识，加强责任心,病人安全风险的评估是以病人为中心，从病人利益
5、出发，站在病人的角度，从人力资源系统、护理 核心制度的执行、不同专科高危病人、药物、技术和环节、危重病人的转运、突发高危事件风险评估等方面进行考虑，分析评估是否存在病人安全的风险及程度。,安全风险分4个等级：,(1)警讯事件,（2）为良事件,（3）未造成后事件,（4）近似失误,组织全科护士及护工学习约束带的使用方法及观察重点,沟通,（1）做好医护、护士与护工之间的沟通，提高医疗护理质量。,（2）做好与患者及家属的沟通：评估患者住院期间可能出现的风险时，及时告知患者及家属，签署相关知情同意书，取得理解及配合。,（3)根据患者具体情况，及时行健康宣教，并确保患者及家属理解及掌握健康教育的内容。,建立预防跌倒的有效巡视指引：,1.巡视的时机：交接班前，接班时，病人进食后，补液结束后；晚上9点至次日8点期间，对跌倒风险高的病人做到每小时巡视一次，尤其是有尿频、尿急症的病人。,2.巡视的内容：病人的意识状况，活动情况，正在使用的药物（点滴、口服、外贴等），用药后的作用与不良反应，有无陪护，呼叫铃的位置，病人常用物品（水杯、尿壶、拐杖、助行器等）的位置，床栏，床的高度，地面环境（光线、地面湿度，有无障碍），有无约束；如果病人清醒，主动询问病人需要，提供前瞻服务（如下床、饮水、如厕）等。,床单位的整改,将患者移到靠墙的床单位，撤气垫，上,全护栏，加高床尾护栏高度,整改前,整改后,谢谢,
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