心肌梗死的全球统一定义-PPT医学课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,心肌梗死的全球统一定义,1979年WHO对心肌梗死的定义,符合以下三条标准中的两条即可诊断,AMI,典型症状，如胸部不适（,typical symptoms,i.e.,chest discomfort,）,酶学,升高（,enzyme rise,）,典型心电图改变包括,Q,波的出现（,a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves,）,诊断心肌梗死的三个指标,症状,：敏感性及特异性相对较差,心电图,：对决定是否再灌注治疗起决定作用，但诊断,MI,的敏感性最多,75%,心脏生物标志物,（,cardiac biomarkers,）,反映心肌组织损伤的生物标志物,1954年谷草转氨酶(,GOT),1970s“,心肌酶谱,”,AST(,旧称,GOT),乳酸脱氢酶(,LDH),及其同工酶,肌酸激酶(,CK),肌酸激酶同工酶(,CK-MB),1990s,肌红蛋白,1994年,cTnT、cTnI,FDA,批准,可识别重量,1,克,的心肌坏死灶,CK-MB,不再是诊断,MI,的,金标准,应用,cTnT,升高作为,AMI,的诊断标准，与,CK,相比，诊断率增加,74%,，与,CK-MB,相比增加,41%,。,心脏成像技术的地位？,建立心肌梗死全球统一定义的基础,敏感性及特异性高的心脏生物标志物,成像技术,不断发展、成熟、精确（,precise,）,临床试验的研究结果,国际交流与合作,急性心肌梗死（AMI）的定义标准,存在心肌坏死（myocardial necrosis）的证据（evidence）,且有符合心肌缺血（myocardial ischemia）的临床情况（clinical setting）,以下任一项存在即可诊断,心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白，,preferably troponin,）增高或增高后降低，至少有一次数值超过,参考值上限,的第,99,百分位值（,at least one value above the 99th percentile of,the upper reference limit,，,URL,）,且,至少有一项,心肌缺血的证据（,evidence,）,缺血症状（？）,提示新的心肌缺血的心电图变化（新的,ST-T,变化及新发左束支阻滞）,心电图出现（,develop,）病理性,Q,波,影像学证据,显示新的活力心肌（,viable myocardium,）丧失或新的区域性心壁运动异常（,regional wall motion abnormality,）,何为,缺血症状,？,可能缺血症状,：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适,（,discomfort,），,部位可有不同组合,AMI,相关胸部不适,常表现为：时间至少超过,20 min,，部位呈弥散性（,diffuse,）而非局限性（,not localized,），,非体位性（,not positional,）且不受局部运动影响,（,not affected by movement of the region,），,可伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥,缺血症状,并不特异,，有时不典型，甚至没有任何症状,如果症状不典型或没有症状，,AMI,的诊断将更多的依赖,心电图,、,心脏生物标记物,及,心脏成像技术,（,cardiac imaging,）的检查结果,突发、意外的心脏性死亡，涉及（,involving,）心脏骤停（,cardiac arrest,），常伴有提示心肌缺血的症状、,及,推测（,presumably,）为新的,ST,段抬高或新的左束支阻滞、,和,/,或,冠脉造影和,/,或尸检有新鲜血栓的证据。,死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前,ST,段抬高,31,min,后出现室颤，猝死,心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不高，即,缺乏心脏生物标志物证据,，如,猝死前有心肌缺血的临床证据,，此时仍应诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造影（假使有可能）和,/,或尸检证实有,新鲜血栓,，,AMI,的诊断将更为明确,基线肌钙蛋白值正常行经皮冠脉介入治疗（,PCI,）的患者，心脏生物标志物升高超过,URL,的第,99,百分位值提示围手术期心肌,坏死,（,indicative of peri-procedural myocardial necrosis,）。按,习用裁定,（,by convention,，,按惯例,），生物标志物升高,超过,URL,的,3,倍,定为,与,PCI,相关的心肌梗死,（,PCI-related myocardial infarction,）。,其中一个亚型与支架血栓形成有关,基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（,CABG,）的患者，心脏生物标志物升高超过,URL,的第,99,百分位值提示围手术期心肌,坏死,（,indicative of peri-procedural myocardial necrosis,）。按,习用裁定,（,by convention,，,按惯例,），生物标志物升高,超过,URL,的,5,倍,加上,新的病理性,Q,波,或,新的左束支阻滞,，或,冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞,，或,有活力心肌丧失的影像学证据,，定为,与,CABG,相关的心肌梗死,（,CABG-related myocardial infarction,）。,其中一个亚型与支架血栓形成有关,有,AMI,的,病理学发现,（,pathological findings of an acute myocardial infarction,）,符合,以下一条标准,即可诊断,发现,新的病理性,Q,波,，有或无症状,有,影像学,上活力心肌丧失区的证据，该处变薄、不能收缩、且无非缺血性原因,有已愈合或愈合中心肌梗死的,病理学发现,陈旧性心肌梗死,（,Prior MI,）的定义标准,心肌梗死的,病理学,发现,心肌梗死的,病理学,定义,长时心肌缺血导致的心肌细胞死亡（,myocardial cell death,）,细胞死亡则表现为细胞,凝固性,和,/,或,收缩带,的坏死（,coagulation and/or contraction band necrosis,),，常从,胀亡（,oncosis,）,细胞胀亡,(oncosis):,一种不同于凋亡,(apoptosis),的细胞死亡,:,凋亡是一种主动方式的程序性细胞死亡,它的形态特征为细胞固缩、核碎裂,.,近来,Majno,提出一种表现为细胞肿胀和核溶解的细胞损伤过程,称之为胀亡,(oncosis).,演变而来，少部分源于凋亡（,apoptosis,）,心肌梗死的,病理学,发现,根据,梗死面积,对,MI,分类,显微镜下（,microscopic,）或局灶性坏死（,local necrosis,）,小面积（,small,）梗死（,左心室的,30,）,也可根据,部位,对,MI,分类,根据组织学形态,对,MI,分类,急性期（,acute,）,梗死组织可见,多形核白细胞浸润,。当缺血至细胞死亡的时间较短（如,6,小时）时，则仅有少量甚至无多形核白细胞。,愈合期（,healing,）,仅单核细胞和成纤维细胞、,无多形核白细胞,陈旧期（,healed,）,梗死部位表现为没有细胞浸润的瘢痕组织,从急性期过渡到陈旧期常至少需要,5-6,周,心肌梗死的,病理学,发现,心肌梗死的,其它分类,根据,时间进程,综合临床、其它特点及病理学表现对,MI,分类,演变期,（,evovling,）：,6,小时,急性期,（,acute,）：,6,小时,-7,天,愈合期,（,healing,）：,7,天,-28,天,陈旧期,（,healed,）（或,已愈合期,）：,29,天,需要强调的是，临床和,ECG,所显示的,MI,起始发作（,onset,）时间与实际病理学显示的时间,并不完全相符,。例如，,ECG,显示,ST-T,演进性变化、心脏标志物也可能升高时（提示新近期心肌梗死，,a recent infarct,），但病理学分期可能已处于愈合期,心肌梗死的,临床分类,1,型：与缺血相关的,自发性（,spontaneous,）心肌梗死，,由原发性冠脉事件（,a primary coronary event,）如斑块侵蚀（,erosion,）和,/,或破裂（,rupture,）、裂隙（,fissuring,）或夹层（,disection,）,2,型：,继发性（,secondary),心肌梗死,，源于诸如,冠脉痉挛,、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等使需氧增多或供氧减少引起的缺血所致,3,型：,突发、意外的心脏性死亡,，包括（,including,）心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状、,及,推测（,presumably,）为新的,ST,段抬高或新的左束支阻滞、,和,/,或,冠脉造影和,/,或尸检有新鲜血栓的证据。,死亡发生在可取得血标本之前,或,生物标志物在血中出现之前,心肌梗死的,临床分类,心肌梗死的,临床分类,4,型：,4a,型：与,PCI,相关的心肌梗死,4b,型：与支架血栓形成（冠脉造影或尸检证实）相关的心肌梗死,5,型：与,CABG,相关的心肌梗死,再梗死,（,reinfarction,）的诊断,对初次心肌梗死后从临床体征或症状怀疑再发梗死的患者，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，,3-6,小时后应取得第,2,次标本。如第,2,次标本的测量值升高,20%,，并超过参考数值上限的第,99,百分位值，可诊断再梗死,缺血症状持续,20,分钟,以上，伴,2,个以上相邻导联新发,Q,波或,ST,段较之前抬高,0.1mV,，可考虑为再梗死,ST,段再次抬高也可见于,致死性心脏破裂,心肌梗死的心电图诊断,V1,导联呈,QS,型是正常的,额面电轴介于,0-30,度，,III,导联,Q波,0.03s,，且,1/4 R,波幅度属于正常,额面电轴介于,60-90,度，,aVL,导联在正常情况下可出现,Q,波,aVL,、,aVF,、,V4-V6,导联的非病理性室间隔（,septal,）,Q,波,0.03s,且,1/4 R,波幅度,2000年版与2007年版MI定义比较,相同点,：,缺血症状,ECG,动态改变,心肌坏死标记物动态改变,不同点,强调肌钙蛋白的,决定性作用,，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断,增加影像学诊断的价值,2000年版与2007年版MI定义比较,旧,AMI,的分类,NESTMI,STEMI,突出,对临床治疗的指导,新,AMI,分类,1,型：自发性心肌梗死,2,型：继发性心肌梗死,3,型：心脏性猝死,4a,与,4b,型：,PCI,相关性心肌梗死,5,型：,CABG,相关心肌梗死,突出,病因的诊断,两种分类标准不一样，是,交叉,、,补充关系,小结,MI,全球统一定义最核心的内容：,肌钙蛋白测定,作为,MI,诊断的主要依据,肌钙蛋白,至少一次超过参考值上限的,99,百分位,，加上,至少一次心肌缺血证据,，即诊断急性心肌梗死,CK-MB,仅在不能检测肌钙蛋白时作为,最好的替代指标,，不推荐,CK,总值,自信人生二百年，会当水击三千里！,