我国前列腺癌诊治指南PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我国前列腺癌诊治指南,前列腺癌诊断指南,前列腺癌(初次)治疗指南,前列腺癌随访指南,前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南,激素非依赖性前列腺癌治疗指南,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断方法:,直肠指检,(,Digital rectal examination，DRE),前列腺特异性抗原检查,(,Prostate-specific antigen，PSA),经直肠超声检查,(,Transrectal,ultrasonography,TRUS),前列腺癌的其他影像学检查,CT,MRI,X-ray,Bone Scan前列腺穿刺活检,(,Prostate Biopsy),前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断指南,PSA检查和DRE,年龄,50岁(有,PC,家族史,45岁),有排尿症状者,*,PSA,检查后行,DRE,检查，避免影响,PSA,值,DRE,或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象,时机,:,前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作,48,小时后,射精,24,小时后,前列腺穿刺一个月后进行,PSA,检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,*,AUA,ASCO,台湾指南：,年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断指南,PSA正常值：tPSA4ng/ml,PSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 4,10 ng/ml，参考以下指标：,fPSA,/,tPSA,PSAD(PSA Density):,PSAV(PSA Velocity):,*,中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8,中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7,fPSA,:,fPSA,/,tPSA,0.16,为正常值,*,fPSA,/,tPSA,0.1，,发生前列腺癌的可能性,56%,fPSA,/,tPSA,0.25，,发生前列腺癌的可能性,8%,PSAD,正常值,0.15,PSAD=,tPSA,/PV(Prostate volume),(,前列腺体积经直肠超声测定计算所得,),PSAV,正常值,0.75,ng,/ml,PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2,(,两年内至少检测三次,PSA),*,中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8,中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断指南,经直肠超声检查(TRUS):,年龄,50岁(有,PC,家族史,45岁),有排尿症状,其他影像学检查(MRI,CT):,MRI,和,CT,不作常规检查，多用于临床分期,为避免影响分期，应在穿刺前行,MRI,检查,*,MRI,波谱在前列腺癌诊断中有一定价值,MRI,波谱学,(,MR Spectroscopy,MRS),前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢,胆碱,+,肌酐,/,枸椽酸盐,0.86,癌的可能性大,*,中华泌尿外科杂志2004，2:106-7,实用放射学杂志,2000,16:579-82,MRI波谱学(MR Spectroscopy,MRS),前列腺癌的核素检查和X线检查,前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：,ECT:,比常规,X,线片提前,3-6,个月发现骨转移灶,BS:,一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查,特别是在,PSA20，GS,评分,7,X-ray,等,可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺指征:,直肠指检发现结节，任何,PSA,值,PSA10ng/ml，,任何,f/t PSA,和,PSAD,值,PSA 410ng/ml，f/t PSA,或,PSAD,值异常,PSA 410ng/ml，f/t PSA,和,PSAD,值正常,B,超发现低回声结节或,/和,MRI,发现异常信号,注,:,PSA410ng/ml,如,f/t PSA、PSAD、,影象学正常，应严密随访,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机:,前列腺穿刺活检应在,MRI,之后,前列腺穿刺方法,:,直肠超声引导下进行,前列腺系统穿刺,阳性率,:10,针以上优于,10,针以下，并发症发生率相似,*,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺活检,*,J Urol.2004 Mar;171(3):1089-92.,BJU Int2003 Sep;92(4):385-8.,PZ,右,TRUS,下系统的,前列腺,穿刺,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺活检,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征:,非典型性增生或高级别,PIN,PSA10ng/ml，,任何,f/t PSA,或,PSAD,PSA 410ng/ml，f/t PSA,和/或,PSAD,值异常,PSA 410ng/ml，DRE,和/,或影象学异常,PSA 410ng/ml，f/,tPSA,、PSAD、DRE、,影象学均正常,每,3,月复查,PSA，PSA,连续,2,次,10,ng/ml,PSAV0.75/ml/,年应再穿刺,重复穿刺的时机：,间隔,1,3,月,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数：,有重复穿刺指征的建议,2,次以上穿刺,2,次穿刺阴性，有严重排尿症状，,可行经尿道前列腺切除，送病理检查,如发现癌应给予适当治疗,DRE,B-超,结节,PSA,升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。,45岁有家族史,PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性,前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA,10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,Gleason Score(Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构,分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算：,主要分级区+次要分级区,前列腺癌诊断指南,前列腺癌病理分级,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，,多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。,Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，,呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。,Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大,小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。,Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，,核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。,Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为,片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆,染色可有变化。,前列腺癌诊断指南,前列腺癌病理分级,前列腺癌分期,前列腺癌,TNM,分期（,AJCC，2002,年）,前列腺癌分期方法：,DRE,穿刺活检阳性针数和部位,MRI、CT,骨扫描,淋巴结切除活检,PSA（,协助分期）临床(cT),病理（pT）,*,Tx 原发肿瘤不能评价,pT2,*,局限于前列腺,T0 无原发肿瘤的证据,pT2a,肿瘤限于单叶1/2,T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤,pT2b,肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶,T1a 偶发,肿瘤体积所切除组织体积的5%,pT3 突破,前列腺,T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）,pT3a 肿瘤突破,前列腺,T2,局限于前列腺内的肿瘤,pT3b 肿瘤,侵犯精囊,T2a,肿瘤限于单叶的1/2（1/2）,pT4,侵犯膀胱和直肠,T2b,肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）,T2c,肿瘤侵犯两叶,T3 肿瘤突破,前列腺包膜,*,T3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）,T3b,肿瘤侵犯精囊,T4,肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁,*,注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c,*,注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,区域淋巴结（N）,*,临床,病理,Nx 区域淋巴结不能评价,PNx 无区域淋巴结取材标本,N0 无区域淋巴结转移,pN0 无区域淋巴结转移,N1 区域淋巴结转移（一个或多个）,pN1 区域淋巴结转移,（一个或多个）,远处转移（M）,*,Mx 远处转移无法评估,M0 无远处转移,M1 有远处转移,M1a,有区域淋巴结以外的淋巴结转移,M1b,骨转移（单发或多发）,M1c,其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）,*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；,*注：当转移多于一处，为最晚的分期,低危,中危,高危,PSA（ng/ml）,10,1020,20,Gleason 评分,6,7,8,临床分期,T2a,T2b,T2c,前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断指南,高危病人筛选,PSA,2020,或,GS,8,局部进展前列腺癌（,locally advanced PC),T3,T4 M0N0,转移前列腺癌（,Metastasis PC),低危前列腺癌和预期寿命短的患者,StageT2a,PSA10,GS6,晚期前列腺癌,治疗并发症和风险大于延长寿命,观察等待治疗,国内专家共识：,对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）,患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,低危、中危PC治疗,观察等待治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,3-6,个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间,PSA、DRE、,必要时复查,BS、MRI,等影象学,进展者转为其它治疗,观察等待治疗,观察指标：,Others：Erectile dysfunction,urinary leakage,urinary obstruction,prevalence of anxiety,prevalence of depression,well-being,低危、中危PC治疗,观察等待治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,禁忌症：,严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；,淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术(RP),低危、中危PC治疗,根治性手术,Stage,T2b,PSA20,GS7,适应症：,低危、中危PC,预期寿命10年,手术方法：,经耻骨后前列腺癌根治术,腹腔镜前列腺癌根治术,(,经腹膜外和腹腔,),手术入路、切除范围、淋巴结清扫等,保护神经血管束,可选择,术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机,有人建议穿刺后,68,周，,TUR-P,后12,周,低危、中危PC治疗,根治性手术,Stage,T2b,PSA20,GS7,低危、中危PC治疗,内放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,单纯近距离治疗的适应证,同时符合以下3个条件：,临床分期为T1-T2a 期，,Gleason评分为26，,PSA10ng/ml。,加用内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml,局限高危前列腺,内放疗联合内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml,局限高危前列腺,新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,低危、中危PC治疗,内放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,内放疗联合外放疗治疗的适应症,临床分期为T2bT2c,Gleason 评分810 或PSA20ng/ml,Gleason 评分7，PSA为1020ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗,近距离照射的技术和标准：,经直肠超声确定前列腺体积，,描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划,，,包括种植针的位置、粒子的数量和活度等,前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边,38,mm,范围,因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的,1.75,倍,低危、中危PC治疗,内放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,低危、中危PC治疗,内放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,粒子值入后的剂量学评估,种植后,4,周行,CT,剂量评估,发现有低剂量区，应及时补充再植粒子,发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,疗效一),基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但,近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大,8,岁。,（Euro Urol,2003,44:40-46.）。,目前随访的主要是在80年代末及90年代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近10年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。,疗效（二）,疗效和临床分期、,Gleason,评分及血,PSA,水平有关。,低危患者，即,PSA10ng/ml,Gleason,评分,7,临床分期在,T2a,期以前的患者，,510,年的,PSA,无进展生存率为,87%96%,。,中危患者，即具备,PSA,10ng/ml,Gleason,评分,7,临床分期在,T2b,期以上三个条件之一的患者，,9,年,PSA,无进展生存率为,82%,。,高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的,5,年,PSA,无进展生存率为,76%,。,（J Urol,2003,169:1643-1652.）,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命,10年,低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗,体外放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,低危、中危PC治疗,体外放射治疗,Stage,T2b,PSA20,GS7,1、T1aT2a N0M0、Gleason评分6和PSA 20,或,GS8,局部进展前列腺癌（,locally advanced PC),T3,T4 M0N0,转移前列腺癌（,Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,根治性治疗为主:联合内分泌治疗,根治术,+,辅助内分泌治疗,(,RP+AHT),新辅助内分泌治疗,+,根治术,(,NHT+RP),内放疗,+,辅助内分泌治疗,(,BT+AHT),内放疗,+,外放疗,(,BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治疗,（T1c,T,2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,预期寿命10年,预期寿命5年,内放疗,+,辅助内分泌治疗,(,BT+AHT),内放疗,+,外放疗,(,BT+EBRT),不符合上述条件,内分泌治疗或观察等待治疗,复发前列腺癌（,PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗,Stage,T2c,PSA,20,GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（,localized high risk),T1c,T,2c，PSA20,或,GS8,局部进展前列腺癌（,locally advanced PC),T3,T4 M0N0,转移前列腺癌（,Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a,单侧或双侧包膜侵犯,T3b,精囊受侵犯,T4,侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),高危前列腺癌治疗,临床分期T3a,前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累,影象学,(,MRI,B,超),：包膜不完整或侵犯,双侧精囊无异常,预期寿命,10,年：,NHT+RP(,可选择,),预期寿命,10,年：,NHT+EBRT,EBRT+AHT,HT,治疗,BJU int.2005,95(6):751-6,新辅助治疗+根治性治疗:cT2c,cT3,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗,新辅助治疗期限,(3个月、6个月、9个月？),(CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic),3个月与8个月比较研究,CUOG P95A NHT Study,NHT 3 vs 8 Months,切缘阳性率：,3个月23%vs 8个月12%（P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果,（CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic）,总生存率和无PSA复发生存率：,3月与8月无差异,生存率：PSA20ng/ml,8月优于3月,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a,单侧或双侧包膜侵犯,T3b,精囊受侵犯,T4,侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,体外放疗,+,辅助内分泌治疗（,XRT+HT）,内分泌治疗（,HT）,(LHRH only，MAB，IHT),局部进展前列腺癌治疗（T3b,T4,）,高危前列腺癌治疗,体外放疗,放疗的剂量：,根据不同临床分期推荐不同照射剂量,最小照射剂量,：6472Gy,根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术：,三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（,IMRT）,减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3b,T4,）,辅助内分泌治疗(AHT)：,适应症：,根治,术后病理切缘阳性,术后病理淋巴结阳性,(,pN,+),术后病理证实,T3,期,T2，,伴高危因素,(,Gleason,7，PSA,20ng/ml),T3,期放疗后辅助内分泌治疗,治疗时机：,文献报道早期治疗优于延迟治疗,治疗时限：,根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗,（T3bT4）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（T3b,T4,）,内分泌治疗,去势治疗(Castration),手术去势,药物去势：,LHRH-a，,前2,周加用抗雄药物,雌激素治疗：,下调,LHRH,的分泌，抑制雄激素活性，,抑制睾丸,Leydig,细胞功能,最大限度雄激素阻断(MAB)：,方法：,LHRHa,+,非类固醇抗雄药物,(,比卡鲁胺和氟他胺,),局部进展前列腺癌治疗（T3,T4,）,内分泌治疗,与单纯去势相比,可延长总生存期,36,个月,平均,5,年生存率提高,2.9%,*,死亡风险降低,20,相应延长无疾病进展生存期,*,*,Lancet,2000;355:1491-8,*,BJU Int,2004;93:1177-82,间歇内分泌治疗(IHT)推荐：,适应症：,T3-T4；,切缘阳性；根治术或放疗后复发,IHT,的治疗模式：多用,MAB，,也可单用,LHRHa,停药标准：,PSA,0.2ng/ml，,维持,3-6,月,重新开始治疗的标准：,PSA4ng/ml,局部进展前列腺癌治疗（T3,T4,）,内分泌治疗,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗,药物去势（LHRHa）或手术去势,药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗,镇痛治疗,双膦酸盐,(,zoledronic,acid,Zometa,),降低骨相关事件发生率,(,SRE),骨转移治疗,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目：,PSA、DRE：,作为常规随访指标,CT、MRI：,无症状不作常规随访检查,经直肠,B,超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案：,第一次：,PSA、DRE、,尿失禁、肠道症状、性功能等,2,年内每,3,月随访一次,2,年后每,6,月随访一次,5,年后每年随访一次,对高危,PC,患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目：,PSA：,作为常规随访指标,肌苷，血红蛋白，肝功的监测,骨扫描：,PSA,正常无症状不作常规随访检查,PSA,升高、骨痛时检查,B,超和胸片：必要时检查,随访时机：,PSA：,每36,月随访一次,对,M1、,治疗依从性差者更严密随访,抗雄激素治疗：前,3,月每月查肝功，后每,3,月查肝功,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治,根治性放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：,血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估：,PSA,生化复发,DRE：,结节,B,超和活检：前列腺结节时活检,骨扫描和,CT：,骨痛，,PSA20ng/ml,临床复发状况评估：,局部复发,区域淋巴结转移,远处转移,根治术后复发的治疗,观察等待治疗：,适应于低危患者，生化复发的早期,挽救性放射治疗：,预期寿命10年,身体一般情况好,生化复发，无临床复发或转移,临床局部复发,内分泌治疗,区域淋巴结或远处转移,术前PSA20ng/ml、Gleason评分7,广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估：,放疗后PSA值降至最低点后连续3次,PSA升高定义为生化复发,临床复发的评估：,生化复发,骨扫描、CT/MRI 检查阳性,临床复发状况的评估：,局部复发,区域淋巴结转移,远处转移,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,观察等待治疗：,适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢,挽救性根治术：,适应症：预期寿命10年,临床分期T2期,放疗后前列腺活检Gleason评分7分,挽救术前PSA10ng/ml,挽救性冷冻治疗：,适应于局部复发，但无大宗临床验证,挽救性近距离放射治疗：,适应于局部复发，但无大宗临床验证,内分泌治疗：,适应症：放疗后复发、转移,时机：早期治疗优于延迟治疗,方式：去势、抗雄、MAB、IHT,激素非依赖前列腺癌治疗,激素非依赖PC的治疗篇,激素非依赖PC的概念:,雄激素非依赖,PC(AIPC),激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，,称为雄激素非依赖性前列腺癌,激素难治性前列腺癌,(,HRPC),对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为,素难治性前列腺癌,激素难治性(HRPC)的定义:,血清睾酮达去势水平（,50,ng/ml间隔两周连续,3次,PSA,升高,抗雄激素撤退治疗,4,周以上,二线内分泌治疗期间,PSA,进展,骨或软组织转移病变有进展,激素非依赖PC的治疗,维持睾酮去势水平,(,适应于,AIPC,和,HRPC),二线内分泌治疗,(,适应于,AIPC),加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、,肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素,激素非依赖PC的治疗篇,化疗,化疗方案的选择,:,docetaxel,（,多烯紫杉醇）,+,强的松,mitoxantrone,（,米托蒽醌）,+,强的松,estramustin,（,雌二醇氮芥）,+,vinblastine,（,长春花碱）,estramustin,（,雌二醇氮芥）,+,etoposide,（VP16）,骨转移治疗,双膦酸盐,(,唑来膦酸,),放射治疗,阵痛治疗,激素非依赖PC的治疗篇,HRPC骨转移,双膦酸盐,无症状,姑息治疗,整形外科干预,放射性核素,89Sr/186 Re/188Re/153Sm,有症状,脊椎不稳定,观察,阵痛,放疗,NSAIDs,放射,局部/广泛照射,British Association of Urological Surgeons:,Guideline on Treatment of Bone Mets of HRPC,谢谢!,