2型糖尿病在中国--流行状况与治疗策略.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,2,型糖尿病在中国,流行状况与治疗策略,正常的葡萄糖代谢,血糖,来源,去路,食物摄取（,+,）,肝糖原分解（,+,）,其它营养物质转化（,+,）,外周组织氧化分解（,-,）,肝糖原合成（,-,）,转化成其它营养物质（,-,）,激素调节,前言,葡萄糖代谢,调节糖代谢的激素,血糖,胰岛素,皮质醇,肾上腺素,胰高糖素,生长激素,生长抑素,糖皮质激素,儿茶酚胺,甲状腺激素,作用,最突出,降血糖激素,升血糖激素,前言,慢性,高血糖,长期损伤造成,功能缺陷、衰竭,眼、肾脏、,心血管、,神经,多种组织,什么是糖尿病？,前言,糖尿病并发症累及全身，危害巨大,糖尿病患者会有一种或多种并发症,大大增加患者致残致死危险,卒中,前言,糖尿病的诊断,(1997,年,ADA,建议，,1999,年,WHO,评议,）,诊断标准：,有糖尿病症状并且,随机,血浆葡萄糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/L),或 者,空腹,血浆葡萄糖浓度,126mg/dl,（,7.0mmol/L),或 者,OGTT 2,小时,血浆葡萄糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/L),前言,NGT6.1,7.8,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,7.0,11.1,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,IFG,IFG+IGT,WHO,血糖指标图示,IFG,：空腹血糖受损,(,孤立）,IGT,：糖耐量低减（孤立）,IFG,IGT,：,复合型糖耐量低减,FPG,：空腹血糖,DM,：,糖尿病,NGT,：正常糖耐量,PPG,：餐后血糖,前言,三个月平均血糖的水平：,HbA,1c,糖化血,红蛋白（,HbA1c,）,血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，即红血球的血红蛋白中糖基化部分，称为糖化血红蛋白,反映平均血糖浓度最好的组分,反映测定前,2-3,个月,的平均血糖水平,HbA1c,的达标值,ACE,(1),，,CDS,(2),：,6.5%,ADA,(2),：,40,Age-standardised,Age-standardised,*19 provinces;n=213,515,CS Cockram,HKMJ vol 6 No 43 2000,中国糖尿病快速流行且人数巨大,（,IDF,数据）,0,50,40,30,20,10,60,患者人数（百万）,2003,2025,2007,2025,23.8,46.1,39.8,53.9,,www.eatlas.idf.org,43.2,62.6,70,2010,2030,真实数据,预测数据,预测可能低估了中国的糖尿病问题IDF atlas second edition,中国糖尿病流行发展迅速,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,调查年份,/,诊断标准,调查规模,年龄范围,（岁）,DM,患病率,IGT,患病率,筛选方法,1980*,兰州会议标准,30,万,全人群,0.67%,-,尿糖,+,馒头餐,PBG2h,筛选高危人群,1994,WHO 1985,21,万,25,64,2.28%,2.12%,馒头餐,PBG2h,筛选高危人群,1996,WHO 1985,4.3,万,20,74,3.21%,4.76%,-,2002,WHO 1999,10,万,18,城市,4.5%,农村,1.8%,-,FBG+,筛选高危人群诊断标准：空腹血浆血糖,130mg/dl,或,/,及餐后,2h 200mg/dl,或,/,及,OGTT,曲线上,3,点超过诊断标准（,0mim 125,30min 190,60min 180,120min 140,180min 125,；其中,30min,或,60min,为,1,点，血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为,100,克）,;,PBG2h=,餐后,2,小时血糖；,+FBG=,空腹血糖,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,近,10,年，我国糖尿病发展趋势迅猛,80,年代初,1%,2002,年,2.6%,2007,年,8%,糖尿病患病率,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学分会网站,2010,362;1090-1101,2010,年,3,月,总糖尿病患病率,(Panel A),和糖尿病前期,(Panel C),初步的、年龄标化的总糖尿病和糖尿病前期患病率见,Panels B,和,D.,NEJM 2010,362;1090-1101,中国,20,岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率,9.7,15.5,强大后备军,IDF,（,2010,年,3,月数据）,预测,2030,年糖尿病患者将达五亿人,Due to the new study,we expect the projected estimates of the number of people with diabetes in the year 2030 will be close to,half a billion,.,我国糖尿病的流行特点,在我国糖尿病患病人群中，以,2,型糖尿病为主,2007,年版中国,2,型糖尿病防治指南,中国糖尿病的现状,中国糖尿病的流行现状,中国糖尿病的,治疗,现状,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHO and IDF,流行性日益加,2000,2030,死亡,3+million,截肢,1+million,肾衰,500,000+,失明,300,000+,医疗开支,USD 150+billion,全球糖尿病患者（百万）,糖尿病每年给全世界带来的影响,T2DM,并发症的管理将带来巨大经济负担,T2DM,相关并发症管理的累积费用（平均每例患者）,Stolar MW,et al.J Manag Care Pharm,2008,14(5)(suppl S-b):S2-S19,Zhang B et al.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.,2002,24:452,-45,6.,0,10,20,30,40,50,60,并发症,百分比,(%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,17.3,25.1,下肢血管病变,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,高血压,冠心病,心血管疾病,针对中国,2,型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究,1991-2000,年,中国糖尿病患者并发症的发病率高,N=3469,中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约,每,2,名糖尿病患者中就有,1,名伴有并发症！,有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的,2.74,倍！,有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的,10,倍！,并发症,肾脏病变,眼病,心血管病,神经病变,骨骼病变,外周神经病变,无,并发症者,每年人均直接医疗费用,(,元,),48806,24255,19849,12647,10902,5566,3726,陈兴宝等，中国糖尿病杂志,2003,年第,11,卷第,4,期,P238-41,如不采取控制措施，,糖尿病,将给中国居民健康带来重要威胁,2,型糖尿病（,85,90%,）,1,型糖尿病,其他特殊类型,妊娠糖尿病,DCCT,研究,发现微血管并发症随,HbA,1c,增加而增加,DCCT:N Engl J Med 1993;329:97786,HbA,1c,(%),0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,微量白蛋白尿的风险,视网膜病变的风险,0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,每,1000,人,年,各种指南推荐应全面血糖达标,1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes,2007,2.American daibetes association,.Diabetes Care 2009,32(suppl.1):s1-s97,3.AACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1):1-68,4.,中国糖尿病防治指南,2007,组织机构,HbA,1c,餐前血糖,餐后血糖,值,值,值,说明,IDF 2007,1,6.5%,5.5 mmol/L,（,100 mg/dl,）,7.8 mmol/L,（,140 mg/dl,）,餐后,1,2,小时,ADA 2009,2,7.0%,3.9 7.2 mmol/L,（,70 130 mg/dl,）,10.0 mmol/L,（,180 mg/dl,）,餐后血糖峰值,AACE 2007,3,6.5%,6 mmol/L,（,110 mg/dl,）,7.8 mmol/L,（,140 mg/dl,）,餐后,2,小时,中国,2007,4,6.5%,4.4,6.1mmol/L,（空腹）,4.4,8.0mmol/L,非空腹,33,DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.,Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117.,UKPDS 33:Lancet 1998;352,837-853.,Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.,血糖控制可以降低糖尿病并发症的风险,A1c,Retinopathy,Nephropathy,Neuropathy,CV disease,Type 1,DCCT,1,9 7%,63%,54%,60%,41%*,Type 2,Kumamoto,2,9 7%,69%,70%,-,52%*,Type 2,UKPDS,3,8 7%,17-21%,24-33%,-,16%*,*,Not statistically significant due to small number of events.,Showed statistical significance in subsequent epidemiologic analysis,4,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405,412,.,UKPDS 35,HbA,1c,每降低,1%,的收益,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0.0001,相,对危险下降(,%,),At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,早期强化血糖达标能够带来长期获益,UKPDS10,年随访,1997,年研究结束时强化治疗组与常规治疗组,A1c,分别为,7.0%,和,7.9%,随访,10,年后，,SU/Ins,强化组和常规组,A1c,分别为,7.9%,和,8.5%,N Engl J Med 2008;359.,降低,9%,降低,15%,降低,13%,降低,24%,血糖控制达标能明显降低,T2DM,带来的经济负担,T2DM,相关总费用,（美元,/,例患者）,32%,P,0.001,随访,1,年期间,Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64,.,来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为,T2DM,患者,(n=3121),(n=3559),T2DM,患者,HbA,1c,达标率不尽人意,37%,55%,31%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,HbA,1c,水平,7%,HbA,1c,水平,6.5%,HbA,1c,水平,8.0%,NHANES 19992000,12,个亚洲国家,欧洲,NHANES=,美国人群的一项全国健康营养检查调查,.,Woo V,et al.Int J Clin Pract,2008,62,12,19351942.,IDMPS,研究,目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者,66.9%,66.9%,的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有,32.7%,的患者血糖达标（,HbA1c,102cm,女,88cm,腹围,-,中国：男,90cm,女,80cm,USA data from Earl S.et al.JAMA2002,；,287,：,356-359,China data from Dongfeng Gu,et al.Lancet 2005;365:1398405,腹型肥胖的比例（,%,）,中国人碳水化合物摄入高于西方人,东西方人三大营养素饮食供能比,BF Zhou et al.Journal of Human Hypertension(2003)17,623630,碳水化合物与脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,碳水化合物,脂,肪,血糖値,时间,Jia WP et al.Dibetologia 2007,;50(2):286-92,中国患者以餐后血糖升高为主要特点,超过,4/5,的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（,IFG,）,孤立的餐后高血糖（,IGT,）,空腹餐后高血糖,（,IFG+IGT,）,总的新诊断糖尿病发病率,:4.9%,总的糖尿病前期发病率,:11.7%,IGT,IFG,IFG+IGT,75%,15%,10%,小结,中国,2,型糖尿病患者主要的病理生理特点为,细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出,中国,2,型糖尿病患者胰岛素敏感性相对较好，腹型肥胖更少,中国,2,型糖尿病患者的血糖异常分布以餐后血糖升高更为特点,主要内容,中国糖尿病的现状,中国,2,型糖尿病的特点,中国,2,型糖尿病治疗策略,中国,T2DM,治疗策略,基于中国,2,型糖尿病患者特点的治疗策略：,尽早保护,细胞功能，延缓,细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性,同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标,治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,糖尿病治疗的武器,最有效的武器,胰岛素,新型的武器,GLP-1,2,型糖尿病患者,细胞功能进行性破坏，,外源胰岛素的补充和替代是糖尿病自然病情的需要,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能,(%),50%,25%,糖尿病确诊之前,10-15,年,确诊糖尿病,Adaped from UKPDS 16 Group.Diabetes 1995;44:124958,研究证实,随着病程的延长，需要使用胰岛素的患者逐渐增加,UKPDS,提示：在确诊,6,年后，大约,50,以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到,24kg/m,2,）,非超重患者（,BMI80%,）,肾脏清除率,GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1;DPP-4=Dipeptidyl Peptidase-4,Adapted from Rothenberg P,et al.,Diab,etes,.2000;49(suppl 1):A39.,抑制,DPP-4,导致,GLP-1,增加,GLP-1(7-36),完整的,DPP-4,被抑制,GLP-1(9-36),被灭活,DPP-4,增加胰岛素的分泌,抑制,胰高血糖素,的分泌,对体重无影响,保护,-,细胞量,?,增加,GLP-1,的活性,23,倍,GLP-1,对胰岛细胞作用,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰高糖素分泌,生长激素抑制素分泌,胰岛素合成,rskov,et al.Endocrinology,1988;123:2009,13.Drucker,et al.Proc Natl Acad Sci USA,1987;84:3434,8,胰岛细胞,:,-,细胞,-,细胞,-,细胞,心脏,(,心肌,),增加葡萄糖摄入,(,非胰岛素机制,),一氧化氮合成,p38 MAP,激酶活性,GLUT-1,转运,活化凋亡激酶,血管系统,一氧化氮依赖性血管舒张,在培养的内皮细胞中减少由,TNF,介导的,PAI-1,分泌,Gutzwiller J-P,et al,.,Endocrinol Metab,2004;89:305561;Zhao T,et al.J Pharmacol Exp Ther,2006;317:110613;Furchgott RF and Zwadaki JV.,Nature,1980;288:3736;Golpon HA,et al.Regul Pept,2001;102:816;Liu HB,et al.,ADA,2006;Gutzwiller J-P,et al.Digestion,2006;73:14250.;Bose AK,et al.Diabetes,2005;54:14651,GLP-1,可能对心血管系统产生有益的作用,肾,当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿,GLP-1,胰岛素,(pmol/L),在高血糖钳夹试验中，持续静脉输注,(15 mmol/L),时间（分）,GLP-1(1 pmol),GIP(16 pmol),0,500,1000,1500,2000,2500,20,30,80,120,3000,0,GLP-1,显著增加,2,型糖尿病患者胰岛素分泌,Vilsb,ll,et al.Diabetologia,2002:45:1111,9,GLP-1(,而不是,GIP,),能够同时增加早相或晚相胰岛素分泌,Data are meanSEM.,Toft-Nielsen,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2001;86:371723,Nauck,et al,.,Diabetologia,1986;29:4652,*,p,24,小时,97%,的氨基酸与人,GLP-1,同源,;,通过酰基化与白蛋白结合,16,碳 脂肪酸,(,棕榈酰,),His,Ala,Thr,Thr,Ser,Phe,Glu,Gly,Asp,Val,Ser,Ser,Tyr,Leu,Glu,Gly,Ala,Ala,Gln,Lys,Phe,Glu,Ile,Ala,Trp,Leu,Gly,Val,Gly,Arg,Glu,Arg,7,9,34,Knudsen,et al.J Med Chem,2000;43:16649;Degn,et al.Diabetes,2004;53:118794,利拉鲁肽对人体具有多重直接的生理作用,肝糖输出,运动减少,*,动物试验,认知与记忆功能,*,保护与改善功能,脑,胰高糖素分泌,(,细胞，,葡萄糖依赖性,),胰岛素合成,细胞,量,*,胰岛素分泌,(,葡萄糖依赖性,),细胞,敏感性,胰腺,肝,能量摄入,*,胃肠道,心脏,利拉鲁肽可以通过保护,细胞的量及促进胰岛素合成分泌起到对,细胞的保护和改善胰岛素分泌的作用,试验前,9,小时，对,2,型糖尿病患者注射利拉鲁肽或安慰剂,(,交叉,),检测胰岛素分泌情况,利拉鲁肽可使,细胞,对葡萄糖浓度升高的反应性,恢复至健康对照水平,Chang,et al.Diabetes,2003;52:178691,单次剂量的利拉鲁肽可恢复,细胞,的葡萄糖敏感性,Insulin secretion rate,(pmol/min/kg),mmol/L,mg/dL,0,2,4,6,8,10,12,14,4,6,8,10,12,葡萄糖,安慰剂,利拉鲁肽,7.5 g/kg,健康对照,(n=10),80,100,140,180,220,120,200,160,Data are mean,SEM;type 2 diabetes patients(n=10).,利拉鲁肽可用于,2,型糖尿病治疗的,不同阶段,饮食,/,锻炼,开始口服药,加用另一种口服药,加用第三种口服药,或开始使用胰岛素,利拉鲁肽单用,vs.SU,LEAD 3,利拉鲁肽,+MET vs.,SU+MET,LEAD 2,利拉鲁肽,+SU vs.,TZD+SU,LEAD 1,利拉鲁肽,+MET+TZD,vs.MET+TZD,LEAD 4,利拉鲁肽,+Met+SU,vs.,甘精胰岛素,+Met+SU,LEAD 5,利拉鲁肽,+MET,和,/,或,SU,vs.,Exenatide,+MET,和,/,或,SU,LEAD 6,LEAD:Liraglutide Effect and Action in Diabetes.All studies 26 weeks duration(LEAD 3=52 weeks);all RCT;all with double dummy except LEAD 5 vs.glargine.Marre,et al.Diabetes,2008;57(Suppl.1):A4(LEAD 1);,Nauck et al,Diabetes Care,published online,10.23 37/dc08-1355(LEAD 2);Garber et al,The Lancet,early online publication,25 Sept 2008(LEAD 3);Zinman,et al.,Diabetologia,2008;51(Suppl.1):Poster 898(LEAD 4);Russell-Jones,et al.Diabetes,2008;57(Suppl.1):A159(LEAD 5);,Blond,et al.Can J Diabetes,2008;32(Suppl):A107(LEAD 6).,利拉鲁肽,+MET,vs.sitagliptin+MET,1860 LiraDPP-4,每日一次利拉鲁肽作用能够维持,24,小时,安慰剂,利拉鲁肽,(6 g/kg once-daily s.c.),血浆葡萄糖,(mmol/L),注射,(08:00),注射后时间,(h),血浆葡萄糖,(mg/dL),0,0,4,8,12,16,20,24,6,8,10,12,14,100,180,220,260,140,Degn,et al.,Diabetes,2004;53:118794,利拉鲁肽降低,HbA,1c,效果更好,Garber,et al.Lancet,2009;373(9662):47381(LEAD-3),;Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32:8490(LEAD-2);,Marre,et al.Diabet Med,2009;26:26878(LEAD-1);,Zinman,et al.Diabetes Care,2009;32:1224-30(LEAD-4);,Russell-Jones,et al.,Diabetologia,2009;52:204655(LEA,D-5);,Buse et al.Lancet 2009;374:3947(LEAD-6),利拉鲁肽有效控制空腹血糖,Garber,et al.Lancet,2009;373(9662):47381(LEAD-3),;Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32:8490(LEAD-2);,Marre,et al.Diabet Med,2009;26:26878(LEAD-1);,Zinman,et al.Diabetes Care,2009;32:1224-30(LEAD-4);,Russell-Jones,et al.,Diabetologia,200952:204655(LEA,D-5);,Buse et al.Lancet 2009;374:3947(LEAD-6),利拉鲁肽有效控制餐后血糖,Garber,et al.Lancet,2009;373(9662):47381(LEAD-3),;Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32:8490(LEAD-2);,Marre,et al.Diabet Med,2009;26:26878(LEAD-1);,Zinman,et al.Diabetes Care,2009;32:1224-30(LEAD-4);,Russell-Jones,et al.,Diabetologia,2009;52:204655(LEA,D-5),利拉鲁肽可以持续降低体重,Garber,et al.Lancet,2009;373(9662):47381(LEAD-3),;Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32:8490(LEAD-2);,Marre,et al.Diabet Med,2009;26:26878(LEAD-1);,Zinman,et al.Diabetes Care,2009;32:1224-30(LEAD-4);,Russell-Jones,et al.,Diabetologia,2009;52:204655(LEA,D-5);,Buse et al.Lancet 2009;374:3947(LEAD-6),利拉鲁肽能够有效降低收缩压,Garber,et al.Lancet,2009;373(9662):47381(LEAD-3),;Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32:8490(LEAD-2);,Marre,et al.Diabet Med,2009;26:26878(LEAD-1);,Zinman,et al.Diabetes Care,2009;32:1224-30(LEAD-4);,Russell-Jones,et al.,Diabetologia,2009;52:204655(LEA,D5);,Buse et al.Lancet 2009;374:3947(LEAD-6),利拉鲁肽治疗的低血糖风险极低,Nauck,et al.Diabetes Care,2009;32;8490(LEAD-2);Garber,et al.,Lancet,2009;373(9662):47381 (LEAD-3);,Zinman,et al.Diabetologia,2008;51(Suppl.1):Poster 898(LEAD-4),LEAD 2+,M,et,0.6 mg,利拉鲁肽,1.8 mg,利拉鲁肽,安慰剂,格列美脲,0.0,1.0,2.0,3.0,事件,/,患者年,1.2 mg,利拉鲁肽,LEAD3,Mono,LEAD 4+,M,et+,R,os,0.0,1.0,2.0,3.0,0.6 mg,利拉鲁肽,1.8 mg,利拉鲁肽,格列美脲,1.2 mg,利拉鲁肽,事件,/,患者年,0.0,1.0,2.0,3.0,1.8 mg,利拉鲁肽,安慰剂,1.2 mg,利拉鲁肽,事件,/,患者年,小结,2,型糖尿病治疗中利拉鲁肽应用,保护,细胞功能，改善胰岛素分泌,有效控制空腹和餐后血糖，降低,HbA,1c,效果好,减低体重，低血糖风险低，有效降低收缩压,总 结,当前问题：日益严重，血糖控制不满意。,我国糖尿病特点：,细胞功能差，早时相分泌受损，餐后血糖升高突出。,治疗策略：保护,细胞功能，餐后和空腹血糖同时控制，血糖达标。,胰岛素类似物更接近生理性胰岛素控制血糖。,利拉鲁肽可以大展鸿图。,谢谢！,