8-胸腔积液夏晓东.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸 腔 积 液,Department of Respiratory Medicine,the Second Affliated Hospital of,Wenzhou Medical University,温州医科大学附属第二医院 夏晓东,1,一、前言,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙,脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体,液体形成和吸收处于动态平衡,2,一、,前言,胸腔积液定义：,(pleural effusion),任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水,3,内容,胸水正常循环机制,常见病因和发病机制,临床表现,实验室检查和特殊检查,诊断与鉴别诊断,治疗,4,壁层胸膜 脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环,）,PC,淋巴管微孔,支气管动脉,肺动脉,肋间动脉,二、胸水正常循环机制,壁,层,淋,巴,管,胸膜腔,胸水形成,胸水吸收,5,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比,(cmH,2,O),35,静水压,30,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸腔内负压,5,胶体渗透压,5,体循环,肋间动脉,支气管动脉肺动脉,6,三、胸水形成的发病机制及其病因,3,胸膜毛细血管胶体渗透压,低蛋白血症,漏出液,4,壁层胸膜淋巴引流障碍,癌性淋巴管,阻塞,渗出液,2,胸膜毛细血管静水压,心力衰竭,漏出液,1,胸膜通透性,结核性胸膜炎,胸膜肿瘤,渗出液,7,四、临床表现,（之一）,共有症状,呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、,纵隔移位、肺容量下降,咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）,胸痛：与胸水量、呼吸有关,8,2.,不同液体量的症状,积液量少：呼吸困难不明显，,胸痛明显，深呼吸时加重,（与呼吸时两层胸膜摩擦有关）,积液量多：,呼吸困难、胸闷,明显,；,胸痛缓解,（因积液量增多，两层胸膜隔开）,临床表现之二）,9,3.,不同病因胸膜疾病的症状,结核性胸膜炎：结核毒性症状，,胸痛，随胸水增多而减轻，,多见于年轻人,恶性胸腔积液：,持续胸痛,、原发肿瘤症状，,多见于中老年人,类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛,临床表现（之三）,10,5.,体征：与积液量有关,少量积液：无明显体征,或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音,中至大量积液：,望：胸廓饱满,触：触觉语颤减弱,叩：浊音,听：呼吸音减低或消失,原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病,临床表现（之四）,11,(,),少量积液：,300 500 ml,积液,X,线见肋隔角变钝,五、影像学检查,12,(,),中等量积液：,站立时向外侧、向上的弧形积液影,13,(,),大量积液时,:,整个患侧积液影，纵隔推向健侧,14,(,),局限性包裹积液,:,多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上,；,不随体位改变、边缘光滑饱满,15,(5),叶间积液,以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，,边缘清，密度均匀。,胸腔积液：右水平裂积液,16,(6),液气胸,:,积液有气液平面,17,影像学检查（之二）,CT,检查,不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变,18,其他检查,超声检查：,根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚,胸水定位穿刺,经皮胸膜活检：,胸腔镜活检,支气管镜,19,六、实验室检查,胸水检查目的：,明确胸水性质（渗出液、漏出液）,利于病因诊断,20,（一）常规：,漏出液：,色 泽：澄清,凝固性：不凝,比 重：,1.018,21,（二）细胞学检查,.,白细胞,白细胞计数,分类,漏出液,50010,6,/L,细菌性,:,中性粒细胞增多,结核或癌性,:,淋巴细胞为主,寄生虫,:,嗜酸性粒细胞增多,22,.,红细胞,胸水红细胞,500010,6,/L,，呈淡红色,多由恶性肿瘤、结核病等引起,血胸：红细胞,10 000010,6,/L,胸水,/,外周血,HCT 50%,提示创伤、肿瘤,23,3.,间皮细胞,漏出液、癌性胸液：间皮细胞,5,；,结核性胸液：间皮细胞,5,4.,脱落细胞,癌性胸液约有,60,可检出癌细胞,反复多次检查可提高检出率,24,（三）蛋白质：,渗出液：,30g/L,胸水,/,血清蛋白比值,0.5,Rivalta,试验阳性,漏出液：,30g/L,胸水,/,血清蛋白比值,1.24mmol/L,胆固醇不高,见于胸导管破裂,假性乳糜胸：,呈淡黄或暗褐色,胆固醇,5.18mmol/L,甘油三酯正常,见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液,26,（五）葡萄糖,漏出液：,葡萄糖含量通常,3.35mmol/L,渗出液：,葡萄糖含量通常,200U/L,胸水,/,血清,LDH0.6,恶性胸液或并发细菌感染,:LDH500U/L,腺苷脱氨酶,（,ADA,）,结核性胸液,:45U/L,癌性胸液,:,常,20 ug/L,胸水,/血清,CEA1,良性胸水：,CEA5 ug/L,胸水,/,血清,CEA50010,6,/L,蛋白量：,30g/L,；李凡他试验：,(+),Light,标准：,1,、胸水,/,血清蛋白比值,0.5,2,、胸水,/,血清,LDH,比值,0.6,3,、胸水,LDH,值,200u/L,或血清高限值,2/3,32,3,、明确病因：,漏出液：心力衰竭（静水压增高）,低蛋白血症,渗出液：结核性胸膜炎,癌性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液,33,两种常见胸腔积液的鉴别诊断,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,年龄,青壮年,中老年,病史,结核症状,原发肿瘤疾患,临床表现,胸痛随积液增多而减轻或消失,进行性胸痛，胸水形成快胸水检查,CEA5ug/L,200U/LLDH45U/L,多呈草黄色,结核杆菌,CEA20ug/L,LDH500U/L,ADA45U/L,多呈血性,癌细胞,PPD,试验,常,+,+,或,-,影像学,肺结核,肺癌,34,类肺炎性胸腔积液和脓胸,定义：,指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸,特点：,(1),有以上疾患的临床或影像学表现；,(2),急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；,(3),慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状,(4),胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高,(10 x10,9,/L),、,以中性粒为主，可找到病原菌,35,八、治疗,1,、结核性胸膜炎1),抗结核治疗,(2),糖皮质激素的使用指征及作用,指征：全身毒性症状严重、大量胸水,作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连,用法：,30mg/,日，逐减量，疗程约,4,6,周,36,结核性胸膜炎治疗,(3),胸穿抽液治疗：,诊断性穿刺：明确病因,胸穿抽液作用：,减轻结核中毒症状，加速退热,解除肺脏和心血管受压,防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚,抽液量：首次,700mL,；往后,1000mL,37,（,4,）胸穿抽液副反应：,复张后肺水肿：,症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促,体征：两肺满布湿罗音,治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量,胸膜反应：,症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、,面色苍白、脉搏缓细,治疗：停止抽液，平卧，,应用阿托品甚或肾上腺素,密切观察血压，注意是否引发休克,38,2,、类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,(,),针对病原体的抗感染,(,),反复抽脓，或闭式引流,(,),外科治疗,39,3,、恶性胸腔积液治疗,原则：减轻胸水压迫症状、减缓胸水形成,措施：,(1),胸水抽吸或引流,(2),胸腔内注入：抗肿瘤药物,生物免疫调节剂,胸膜粘连剂,40,谢 谢,41,